代谢综合征

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:47   45次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

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          概说

        代谢综合征（Metabolic Syndrome,MS）又称胰岛素抵抗综合征，以一系列的代谢异常为主要表现，包括：肥胖（腹型肥胖）、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖耐量低减或2型糖尿病、高血压及高尿酸血症等。

        代谢综合征是导致糖尿病及心血管疾病患病率及死亡率增高的重要危险因素。

        发病情况

        代谢综合征已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题，2003年美国报告人群中代谢综合征的患病率为23%左右，2005年国际糖尿病联盟（IDF）估计全球约1/4的人患有代谢综合征。近年来，由于我国经济的高速发展，人们饮食、生活方式发生了巨大的改变（热量摄入增多、体力活动减少及肥胖流行），由此也促发代谢综合征的发病率快速增长，并有日渐年轻化的趋势。

        临床表现

        代谢综合征临床上主要表现为以一组疾病群，包括肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱、2型糖尿病或糖耐量低减、高血压、高尿酸血症及多囊卵巢综合征等，它们也是代谢综合征的重要组成成分，在后面的章节将对逐个组分做简要叙述。

        病因及发病机制

        代谢综合征的病因及发病机制十分复杂，涉及与遗传和环境因素相关的诸多因素，美国心脏学会（AHA）/美国心、肺及血液研究院（NHLBI）/美国糖尿病学会（ADA）联合会议的报告将其归纳如下：

        主要3类：

        ①肥胖及脂肪组织的疾病：在代谢综合征的发生过程中，肥胖的预报作用先于代谢综合征的其它成分。且肥胖，特别是腹型肥胖与众多的心血管疾病危险因素密切相关。

        ②胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）：在代谢综合征的发病中胰岛素抵抗起核心作用。且腹型肥胖与胰岛素抵抗关系密切。

 

各种人群的胰岛素抵抗发生率

 

人    群

胰岛素抵抗发生率

正    常

20.0%

超    重

40.0%

高胆固醇

53.5%

高 血 压

58.0%

糖耐量低减

65.9%

2型糖尿病

83.9%

高尿酸血症

88.1%

高胰岛素血症

100.0%

        

        胰岛素抵抗是指由于各种原因使胰岛素作用的靶器官（如肝、脂肪、骨骼肌等）对胰岛素的摄取和利用的效率降低、作用减弱，在早期，胰岛β细胞为维持正常的血糖而代偿性地分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症（基础空腹高胰岛素血症）。

        目前对IR的评估还缺乏准确、简便、低廉的方法。较为常用的方法有：①正常血糖、胰岛素钳夹法，为判断IR的金标准；②稳态模型（HOMA）-IR法。

        ③一组包括肝、血管及免疫源性分子的独立因素。

        其他因素：

        如老龄化（老龄相关的胰岛素敏感性降低、糖耐量受损）、促炎状态和激素变化（女性绝经期雌激素缺乏）等。

        危害

        代谢综合征中的每一组分都会增加心血管疾病的危险性，其主要后果是心血管事件（在西方国家以冠心病多见，而在我国则以脑血管病更为常见）。代谢综合征患者糖尿病的发生率明显升高，同时糖尿病大血管并发症的发生率也有升高。

代谢综合征的并发症主要是：①缺血性脑卒中；②冠心病；③非酒精性脂肪性肝病。

        诊断及工作定义

        迄今为止，国际上尚无统一的代谢综合征诊断标准，在不同的国家、地区人群不尽一致，现将目前世界上已经发表的5个诊断标准或工作定义列表比较如下：

 

 

诊断标准

WHO

（1999）

NCEP- ATPⅢ

（2002）

AACE

（2003）

CDS

（2004）

IDF

（2005）

诊断要求

符合下述五项中的 …

至少2项

至少3项

根据危险因素由临床诊断

3项以上

中心性肥胖加以下任意2项

1、肥胖

BMI（体重指数）（kg/m2）

＞30及（或）

 

≥25

≥25

 

WHR（腰臀比）

＞0.90男,

＞1.0女

 

 

 

 

WC（腰围）（cm）

 

＞102男，

＞88女

 

 

欧洲及南亚人：≥94男，≥80女；

中国人：≥90男，≥80女；

日本人：≥85男，≥90女；

美国人≥102男，≥88女

2、血脂紊乱

TG(mmol/L)

≥1.7及（或）

≥1.7

≥1.7及（或）

≥1.7

＞1.7

HDL-C(mmol/L)

＜0.9男，

＜1.0女

＜1.04男，

＜1.30女

＜1.04男，

＜1.30女

＜0.9男，＜1.0女

＜1.03男，

＜1.29女

3、血压

（mmHg）

≥140/90

≥130/85

≥130/85

≥140/90及（或）已确诊为高血压及在治疗者

≥130/85及（或）已确诊为高血压及在治疗者

4、血糖

2型糖尿病

√

—

—

—

√

FBG(空腹静脉血糖)（mmol/L）

≥6.1

≥6.1

≥6.1-7.0

≥6.1

≥5.6

2hPBG（餐后两小时静脉血糖）（mmol/L）

≥7.8

 

≥7.8，＜11.1

≥7.8及（或）已确诊DM并治疗者

建议OGTT

胰岛素抵抗

高胰岛素正常血糖钳夹试验M值上四分位数

—

—

—

—

5、微量白蛋白尿

白蛋白（µg/min）

≥20

—

—

—

—

白蛋白/肌酐（µg/mg）

≥30

—

—

—

—
 

    注： ①世界卫生组织（WHO）工作定义（1999）；

                ②美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）诊断标准（2002）；

                ③美国内分泌医师协会（AACE）标准（2003）；

                ④中华糖尿病学会（CDS）建议标准（2004）；

                ⑤国际糖尿病联盟（IDF）世界新标准（2005）。

 

        防治

        代谢综合征防治的主要目标是：改变代谢综合征的自然病程，阻止或延缓其向临床动脉粥样硬化性疾病进展，简而言之就是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。

        非药物防治（一线治疗）

        即强调治疗性生活方式改变/调整（therapeutic lifestyle change/modification,TLCs），积极持久的生活方式治疗是达到上述防治目标的重要措施，如生活方式治疗不够再考虑加用针对个别危险因素异常的药物治疗。

        控制体重：

        目标——控制体重在理想体重±5%范围内。

        ①增加体力活动：推荐规律的中等强度的体力活动，如每天30-60min、且每周5-7天步行等轻、中等强度运动锻炼。对平时缺乏运动锻炼者应以轻体力活动开始，且运动时间宜短些，如每日10min，以后逐渐增加至每日30min。

        ②控制总热量摄入：推荐饮食中饱和脂肪酸所提供的热卡数占总热卡的7%以内，胆固醇＜200mg/d，总脂肪占25%-35%总热卡，要多食全谷类及纤维素食品。保持饮食中碳水化合物（55%-65%）、脂肪（20%-30%）、蛋白质（15%左右）的合理比例。

        药物防治

        1.调节脂代谢紊乱：

        目标——TG＜1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。

        临床常用调脂药物主要有以下几类：

        他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀。

        （国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀）

        ⑴适应症：主要是降低LDL-C水平，为治疗高低密度脂蛋白血症的首选药物，是临床上防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的常用药物。

        ⑵不良反应：

        ①头痛、失眠、抑郁，及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状；

        ②肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；

        ③引起肌病：包括肌痛（肌肉疼痛）、肌炎（肌肉症状，并伴肌酸激酶（CK）升高）和横纹肌溶解（肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿），发生率一般在5%左右。

        ⑶注意事项：

        ①启用他汀类药物时，要检测肝功（ALT、AST）和CK；

        ②治疗期间定期监测上述指标；

        ③轻度的转氨酶升高并不看作是治疗的禁忌症；

        ④孕妇忌用。

        贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。

        ⑴适应症：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。

        ⑵不良反应：消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病；

        ⑶禁忌证：严重肾病和严重肝病。

        ⑷注意事项：治疗期间监测肝酶和肌酶。

        2.降低血压：

        目标——非糖尿病患者，用降压药使血压达到140/90mmHg以下；

        糖尿病患者，用降压药使血压达到130/80mmHg以下。

        常用临床降压药物主要有以下几类：

        利尿剂：双氢克尿塞、吲哒帕胺等。

        ①适应症：主要用于轻中度高血压，尤其适用于老年、合并心力衰竭时；

        增强其它降压药的疗效。

        ②不良反应：剂量偏大时导致低血钾、糖耐量受损、脂质代谢异常、痛风等。

        ß受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

        ①适应症：主要用于轻、中度高血压，尤其适用于心率快、年轻人、冠心病患者。

        ②不良反应：出现传导阻滞、支气管痉挛，引起糖、脂代谢异常。

        ③禁忌证：禁用于心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）；慎用于1型糖尿病和心力衰竭。

        钙离子拮抗剂（CCB）：非洛地平、硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、维拉帕米等。

        ①适应症：用于各种程度的高血压，尤其适用于老年人、冠心病患者。

        ②不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿等。

        ③禁忌证：不用于心力衰竭和传导阻滞。

        血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利等。

        ①适应症：用于各种程度高血压，尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害、蛋白尿患者； 与利尿剂合用疗效增强。

        ②不良反应：刺激性干咳、血肌酐（Cr）升高、高钾血症等。

        ③禁忌证：妊娠、肾动脉狭窄、严重肾衰竭等。

        血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。

        ①适应症：可用于各种类型高血压。

        ②不良反应：头晕、与剂量有关的直立性低血压、肝功能异常等（短暂而轻微）。

        ③禁忌证：同ACEI。

        代谢综合征的高血压多为肥胖相关性高血压，首选ACEI和ARB类降压药，可增加胰岛素敏感性。

        3.控制血糖：

        糖耐量降低者：采用饮食控制+运动锻炼的纯生活方式干预，以减轻体重，增强胰岛素的敏感性，使血糖恢复正常。

        已有糖尿病者：在上述生活方式干预下，加用降糖药物，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜ 6.5%。

        对于代谢综合征患者，应考虑合理应用改善胰岛素敏感性且利于调脂的药物，如噻唑烷二酮及双胍类口服降糖药。