代谢综合征与糖耐量低减或糖尿病

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:41   23次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

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         概说

         糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。糖尿病可分为原发性和继发性两大类。DM血糖严重升高者可发生酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变等慢性并发症，是糖尿病致死致残的主要原因。

原发性糖尿病又分为1型糖尿病（胰岛素分泌绝对不足，必须使用胰岛素治疗以维持生命）和2型糖尿病（胰岛素不足伴抵抗，多采用中西医综合控制）。

         2型糖尿病占糖尿病总患病率的90%以上，按其自然过程分为三期：糖调节受损、糖尿病期与慢性并发症期。糖调节受损（impaired glucose regulation,IGR），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹高血糖状态（impaired fasting glucose,IFG）和糖耐量受损（impaired glucose tolerance,IGT），二者可单独或合并出现。

         其中IGT是糖尿病的重要危险因素，几乎所有2型糖尿病患者都要经过IGT阶段。IGT患者中有1/3发展为糖尿病，1/3转变为正常，1/3维持在IGT阶段。IGT不仅是糖尿病高危人群，也是心血管疾病的危险因素。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态（亚临床状态）。

         发病情况

         目前，全世界已经确诊的糖尿病患者约有1.94亿，到2025年将突破3.33亿。而在我国近20年来，糖尿病患病率显著增加。流行病学调查结果显示，糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，1980年患病率为0.67%，1994年为2.51%、1996年上升到3.21%，2002年城市DM患病率为4.5%，农村为1.8%。在一些大城市，如北京、上海、广州等成人中糖尿病的患病率甚至已超过10%！

         成人IGT患病率因民族、地域、时代不同而差别较大，欧洲为3%～10%，北美为11%～20%。我国IGT的患病率亦高达4.72%，大城市达10%以上。IGT经过数年可发展为2型糖尿病，按不同国家或地区，转化率低者约20%，高者达60%以上。中国人IGT者向糖尿病转化的百分比每年达8%～11%。

         临床表现

         糖尿病是一个慢性进行性疾病，除1型糖尿病起病可较急外，2型糖尿病一般起病徐缓。本篇将主要介绍2型糖尿病的临床表现。

         临床症状

         2型糖尿病早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型。其病程漫长，无症状期时间难以估计，有时可始终无症状直至心、脑血管等严重并发症而在临终前不久才被发现患有糖尿病。糖尿病的临床表现：

         1.无症状期：发病年龄多在中年以上，食欲良好，体型肥胖，精神体力同正常人，常因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现进食后有少量糖尿，而空腹尿糖则常为阴性。测空腹血糖正常或稍高，但餐后2小时血糖高峰超过正常范围，糖耐量试验往往显示糖尿病。另外，还有不少患者可先发现常见的并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症、心血管病、高脂血症或频繁发生化脓性皮肤感染及尿路感染等。无症状期糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，有效防止和减少慢性并发症。

         对于糖尿病的高危对象如具有糖尿病家族史、巨大胎儿娩出史，或伴有代谢综合征（胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压、高脂血症、肥胖等）在无症状期之前实际上尚有一般试验（包括糖耐量试验）均阴性的阶段，应注意跟踪随访。

         2.症状期：此期患者的症状常轻重不等，且常伴有某些并发症或伴随症或兼有病。有时本病症状非常轻微，而兼有症或伴随症症状却非常严重。如老年人常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等），或脑血管意外症候群，但糖尿病症群则非常轻微。如空腹及餐后血糖均明显升高者，可有下列典型症状：

         ⑴多尿、烦渴、多饮：尿量常增多（2000-3000ml/d以上），病者尿意频频（多者一昼夜可达20余次）。多尿失水后觉烦渴，喝水量及次数亦增多。

         ⑵善饥多食：食欲亢进，易有饥饿感，主食有时达1～2斤/天尚不能满足食欲。多饮、多食、多尿在临床常称为“三多症”。

         ⑶疲乏、体重减轻、虚弱：由于代谢失常，能量利用减少，患者感觉疲乏、虚弱无力。重症2型糖尿病患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。但中年以上2型轻症患者常因多食而肥胖。

         ⑷皮肤瘙痒：多见于女性阴部，由于尿糖刺激局部所致。有时可并真菌感染（白色念珠菌等）引起真菌性阴道炎，瘙痒更加严重，伴有白带分泌异常。失水后皮肤干燥所致的全身瘙痒较为少见。

         ⑸其他症状：有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退（男性表现为阳痿不育，女性表现为月经失调）、便秘、视力障碍等。有时有顽固性腹泻（每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊状）、直立性低血压、大汗淋漓等。

         实验室检查

         1.尿：

          ⑴尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不是诊断依据，尿糖阴性并不能排除糖尿病的可能。

          ⑵尿蛋白测定：早期无并发症糖尿病患者尿蛋白呈阴性或偶有白蛋白尿（低于30mg/d）；随着病程的进展，出现微量白蛋白尿（白蛋白尿排泄率在30～300mg/d），表明患者已有早期糖尿病肾病；之后进入临床或大量白蛋白尿（白蛋白尿排泄率大于300mg/d），此时常规尿检可出现蛋白尿；随着病变发展尿蛋白量越来越多，每日丢失蛋白质可在3g以上，引起严重低蛋白血症和肾病综合症。

          ⑶尿酮体测定：对于2型糖尿病或正在治疗中的患者而言，尿酮体阳性提示疗效不满意或出现重要的合并症，也可是饥饿性酮体。

          ⑷尿红、白细胞测定：镜下血尿偶见于糖尿病伴高血压、肾小球硬化症等；大量白细胞则提示有尿路感染或肾盂肾炎。

         2.血：

          ⑴血糖测定：血糖升高是糖尿病的主要诊断依据，也是评价疗效的主要指标。静脉全血、血浆和血清葡萄糖测定在医院进行，毛细血管全血葡萄糖测定可用小型血糖仪测得。静脉血浆或血清血糖比静脉全血血糖约高1.1mmol/L（20mg/dl），毛细血管全血血糖在空腹时与静脉全血血糖相同，餐后与静脉血浆或血清血糖相同。

          ⑵血脂测定：未经治疗或控制不严格的患者常伴有脂代谢紊乱，典型的表现主要是甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。临床应常规查血脂水平，并定期复查。

          ⑶抗体检测：用于鉴别糖尿病类型，主要检查项目有：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GADAb（谷氨酸脱羧酶自身抗体），其中GADAb价值最大。

          ⑷糖化血红蛋白（HbA1c）测定：为糖尿病控制的监测指标，对空腹血糖正常而血糖波动较大患者可反映近2～3个月中血糖情况，HbA1c正常值为4%～6%。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可以每六个月检测一次。

         3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：对于血糖水平高于正常范围但又未达到糖尿病诊断标准的人群，需进行OGTT试验。要求受试者在不限饮食和正常体力活动2～3天后的清晨进行，试验前禁食至少10小时，其间可以饮水。取空腹血标本后，受试者饮用含有75g葡萄糖粉（或82.5g单糖）的水溶液250ml～300ml，要求在5分钟内饮用完毕，再分别采取服糖后30分钟、60分钟、120分钟和180分钟的血标本。

         4.OGTT-胰岛素（或C肽）释放试验：用于估计胰岛β细胞功能和了解血糖控制情况。正常人基础血浆胰岛素浓度为5～20U/L，口服葡萄糖后30～60分钟上升至高峰，可达基础值的5～10倍，3小时后降至基础水平。空腹胰岛素浓度升高（高胰岛素血症），提示有胰岛素抵抗；葡萄糖刺激后如胰岛素水平无明显上升或低平，提示胰岛β细胞功能低下。C肽和胰岛素以等分子量由胰岛β细胞生成及释放，测量人体C肽水平可不受外源胰岛素的影响，能较准确的反应胰岛β细胞功能。

         病因及发病机制

         糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。不同类型糖尿病的病因和发病机制各异，现将2型糖尿病的病因和发病机制介绍如下：

         1.遗传因素：同卵双胎患2型糖尿病一致率为90%，双亲中一人患2型糖尿病其子女患病风险即明显增高，父母皆患病者的子女中5%有糖尿病，12%有IGT。胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷（胰岛素分泌不足）是2型糖尿病的基本特征。绝大多数2型糖尿病的遗传学病因目前尚未明确。

         2.环境因素：流行病学研究显示，肥胖（尤其腹型肥胖）、高热量饮食、体力活动不足（降低胰岛素敏感性）及年龄增长是2型糖尿病最主要的环境因素，患有高血压、血脂紊乱（脂毒性）、IGT和IFG的患者风险也增加。

         3.胎儿和婴儿期低体重：胎儿、新生儿及婴儿期低体重可能反映了生命早期营养不良或其他不利环境因素的影响。

         危害

         糖尿病可致全身众多重要器官的损毁（如伴发心脑血管、肾脏、眼及神经等病变），严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等，严重影响着患者的生存质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。如能及早防治，严格和持久控制高血糖、高血压、高血脂可明显减少慢性并发症，患者体力能接近正常，可正常生活和工作。

         诊断与鉴别诊断

         诊断标准

         糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管的血糖检测结果。我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。

         1999年WHO糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

	血糖浓度mmol/L(mg/dl)（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）
	空腹	负荷后2小时
糖尿病	≥7.0（126）	≥11.1（200）
	有典型糖尿病症状者具备上述一个点的血糖即可诊断； 无糖尿病症状者须两者同时具备、或具备一个点的血糖但改日重测依然。
糖耐量受损（IGT）	＜7.0（126）	≥7.8（140）～＜11.1（200）
空腹高血糖状态（IFG）	≥6.1（110）～＜7.0（126）	＜7.8（140）
正常	＜6.1（110）	＜7.8（140）

         鉴别诊断

         主要是除外继发性等特异型糖尿病：

         ⑴ 弥漫性胰腺病变导致β细胞广泛破坏所致的胰源性糖尿病；

         ⑵ 肝脏疾病所致的肝源性糖尿病；

         ⑶ 内分泌疾病，因拮抗胰岛素外周作用或抑制胰岛素分泌所致的糖尿病，如：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤等；

         ⑷ 药物对糖代谢的影响（以长期应用超生理剂量糖皮质激素多见）；

         ⑸ 各种应激状态和急性疾病时伴有高血糖症等。

         治疗

         限于目前的医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，需要进行终身治疗。糖尿病治疗的近期目标——控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标——通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、维持正常的体重和体力，提高生存质量等。

         现在认为2型糖尿病不仅是一个高血糖的疾病，还存在诸如高血压、肥胖、致粥样硬化脂相，血小板功能异常，以及吸烟等（胰岛素抵抗综合症）多种心血管事件的危险因素。因此，2型糖尿病的防治新策略应该是全面防治心血管并发症的危险因素。

         近年，美国糖尿病协会（ADA）提出治疗糖尿病的目标：①减少心血管和微血管并发症；②控制糖代谢和脂代谢紊乱；③增加胰岛素敏感性；④保护及提高β细胞的功能。

         严格控制血糖

         长期高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，在糖耐量低减时已表现明显（尤其是大血管并发症）。严格控制血糖的目的在于预防血管并发症的发生和发展，必须长期坚持，重视血糖自我监测环节。

 

         对于代谢综合征患者，应考虑合理应用改善胰岛素敏感性且利于调脂的药物，如噻唑烷二酮及双胍类口服降糖药。

         2型糖尿病的自然病程是β细胞的逐渐衰竭，缓慢地过渡到须使用胰岛素控制代谢紊乱。目前主张早期胰岛素强化治疗，有利于保护胰岛β细胞的功能。

         严格控制血压

         我国流行病学资料显示25%～41.6%的2型糖尿病患者伴有高血压，严格控制血压能显著降低心血管事件及脑卒中的危害性，对2型糖尿病患者预防血管并发症具有重要意义。

         糖尿病高血压患者的治疗目标——收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg。

         对于代谢综合征患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类降压药，可增加胰岛素敏感性。

         严格控制血脂

         糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗密切相关。糖尿病血脂异常表现为致动脉粥样硬化血脂异常，其特征是甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常，小而致密LDL-C（sLDL）升高，且单纯性血脂紊乱少见，混合型血脂紊乱——TG和TC均显著升高常见。因此糖尿病患者发生心血管疾病的危险性较非糖尿病患者更大。

         LDL-C作为首要治疗目标

         首选药物——他汀类降脂药；

         治疗目标——伴心血管疾病者，LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）；

         无心血管疾病者，LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）。

         高甘油三酯血症作为治疗目标

         TG水平在1.70～2.25mmol/L（150～199mg/dl），治疗措施：改善生活方式（戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、规律运动等）；

         TG水平在2.26～5.65mmol/L（200～499mg/dl），治疗措施：改善生活方式基础上加用贝特类降脂药。

         低高密度脂蛋白血症作为治疗目标

         治疗目标——HDL-C≥1.04mmol/L（40mg/dl）；

         治疗措施——改善胰岛素敏感性（低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关），如改善生活方式（戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、规律运动等）和使用胰岛素增敏剂。

         抗血小板治疗

         首选药物——阿司匹林（抗血小板聚集，对心血管事件有预防作用）。

         适应症——初级预防：1型或2型糖尿病伴有下述情况者

         ⑴冠心病家族史；

         ⑵吸烟；

         ⑶高血压；

         ⑷肥胖；

         ⑸微量或大量白蛋白尿；

         ⑹血脂异常；

         ⑺年龄在30岁以上（30岁以下人群尚无试验证据）。

         次级预防：有大血管病证据的糖尿病患者（有心肌梗死、血管搭桥、脑卒中或一过性脑缺血发作、周围血管病、截肢及/或心绞痛病史者）。

         不良反应——胃肠出血

         与剂量相关，使用最小有效剂量75mg/d有助于降低胃肠道出血。

         禁忌症——对阿司匹林过敏、出血倾向、抗凝治疗、近期胃肠出血及活动性肝病等。

         预防

         流行资料显示通过生活方式或（和）药物干预，可降低IGT及IFG人群发生糖尿病的危险率。应积极组织和开展三级预防：

         初级预防：以减少糖尿病的发生率为主要目的。主要措施为：改变人群中与2型糖尿病发病有关的环境因素，如：营养过度、肥胖、缺乏体力活动及久坐的生活方式等；并加强对糖尿病高危人群的预防和监测。

         二级预防：以早期发现和有效治疗糖尿病为主要目的。主要措施为：每1～2年对高危人群、每3年对45岁以上人群进行糖尿病筛查，及保持糖尿病病人血糖达标。

         三级预防：以防止或延缓并发症的发生或恶化为主要目的。