代谢综合征与脂代谢紊乱

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:35   21次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

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        概说

        血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如：磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯，其他还有游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。

        循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，apo）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血清脂蛋白可分为乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。CM和VLDL是富含甘油三酯的脂蛋白；LDL是富含胆固醇的脂蛋白，被认为是致动脉粥样硬化的基本因素；HDL则被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。

        临床上检测血脂的项目较多，基本检测项目有血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。

        血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。其分类较为繁杂，归纳起来有以下两种：

        继发性或原发性高脂血症

        继发性高脂血症：指由于全身系统性疾病引起的血脂异常。如：糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外某些药物也可引起继发性血脂升高。如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等。

        原发性高脂血症：在除外了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致。如LDL受体基因缺陷引起的家族性高胆固醇血症；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不明确。

        高脂蛋白血症分型——世界卫生组织（WHO）的分型

        Ⅰ型：主要是CM（主要含TG）浓度升高，TC正常或轻度升高；

        Ⅱa型：仅血浆LDL升高，TG正常；

        Ⅱb型：血浆VLDL和LDL水平升高；

        Ⅲ型：主要是血浆CM残粒和VLDL残粒增加，血浆TC和TG升高；

        Ⅳ型：血浆VLDL增加，血浆TG升高，而TC正常或偏高；

        Ⅴ型：血浆CM和VLDL（TG和TC）水平均升高，但以TG升高为主。

血脂异常的临床分型

 

        代谢综合征的脂代谢紊乱表现为高甘油三酯血症（TG↑）、高低密度脂蛋白血症（LDL-C↑）及低高密度脂蛋白血症（HDL-C↓）等。

        发病情况

        我国居民血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的日益发展，人民生活水平不断提高，生活方式亦随之改变，人群平均血清总胆固醇（TC）水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征等在我国已成为常见病。

调查显示，我国人群的血脂水平和血脂异常的发生率存在明显的地区差异，与社会经济发展水平密切相关。血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村。

        另外在性别和年龄方面，中年男性和更年期以后女性应将血脂异常作为防治重点。调查显示，血清TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，其中50～69岁为高发年龄段，70岁后略有下降；50岁以前男性高于女性，50岁以后女性明显增高，甚至高于男性。

        临床表现

        多数患者无明显症状和体征，常在体检行血生化检查时发现。

        临床症状

        高脂血症的临床表现主要包括两大方面：①脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤；②脂质在血管内皮内沉积所引起的动脉粥样硬化。

        1.黄色瘤：一种异常的局限性皮肤隆起，其颜色除表现为黄色外，还有橘黄色或棕红色，形状多呈结节、斑块或丘疹样，质地一般比较柔软。

        2.角膜弓：又称老年环，若40岁以下患者出现角膜弓则应考虑患有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见。

        3.脂血栓眼底：是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，是严重的高甘油三酯血症伴有乳糜微粒血症的特征性表现。

        4.急性胰腺炎：明显的高甘油三酯血症是急性胰腺炎的诱发因素之一。

        5.游走性多关节炎：较少见，严重的高胆固醇血症特别是家族性高胆固醇血症可出现。

另外，继发性血脂异常患者同时还伴有原发病的临床表现。

        实验室检查

        高脂血症的诊断主要依靠实验室检查，基本检测项目有血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其他血脂项目如：apo-A1、apo-B、Lp(a)等对预测冠心病有一定意义。

        病因及发病机制

        病因

        任何可以引起血脂生成过多和（或）清除减少的原因均可导致一种或多种脂质组分在血浆中堆积。通常可分为两类：

        1.原发性血脂异常症：指由于遗传缺陷所致的血脂异常，又称为原发性家族性血脂异常。

        2.继发性血脂异常症：指系统性疾病所致的血脂异常。如高胆固醇血症主要见于糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症和库欣综合征等；高甘油三酯血症主要见于糖尿病未控制时，肾病综合征、肾衰透析患者、肥胖症、慢性乙醇中毒和长期雌激素治疗等。

        发病机制

        1.获得性因素：高脂饮食、体重增加、年龄增加、绝经后女性雌激素缺乏、药物影响（如长期使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂等）、不良生活习惯（如吸烟、饮酒过量、缺乏运动等）。

        2.先天性因素：脂蛋白酶是清除CM和VLDL的主要酶，若该酶出现缺陷或活性降低，可导致血脂异常。

        3.原发性疾病：如1型糖尿病未得到控制时血浆TC和TG均升高，高血糖使LDL过度糖化和氧化，这也是导致糖尿病慢性血管病变的发病机制之一；甲减时肝脂蛋白脂酶合成减少，VLDL清除速度减慢；胆道阻塞时因胆酸、TC排入胆道障碍，可引起血浆游离胆固醇和TG升高等。

        危害

        血脂异常对健康的危害主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。

心血管疾病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，虽然我国心血管疾病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。

        血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是也冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素，因此必须重视对血脂异常的防治。

        建议20岁以上的成年人至少每3年测量一次空腹血脂（包括TC、TG、LDL-C和HDL-C）；建议40岁以上男性和绝经后女性应每年测量血脂；对于缺血性心血管病及其高危人群应每3～6个月测定一次血脂。

        血脂检查的重点对象：

        ①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；

        ②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；

        ③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；

        ④有皮肤黄色瘤者；

        ⑤有家族性高脂血症者。

        诊断及鉴别诊断

        诊断标准

        关于高脂血症的诊断标准，目前国际和国内尚无统一标准，现将2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）诊断标准介绍如下：

 

        我国2007年发表了“中国成人血脂异常防治指南”，标准如下：

 

        鉴别诊断

 

        治疗

        治疗目的——通过调整血脂谱，使其恢复正常，以降低冠心病的患病率及其他心血管事件的发生率。应将降低LDL-C作为首要目标。

        治疗原则：

        ①原发性血脂异常症是一种终身性的代谢紊乱，坚持不懈地进行治疗；

        ②根据病因选择合适的治疗方案；

        ③健康的生活方式和合理的饮食是最经济、最安全和疗效可靠的调脂方法，同时也是其他调脂措施的基础；

         ④使用调脂药物时，应定期检查肝、肾功能，定期监测血脂谱变化，并定期调整药物剂量和种类。

        非药物治疗

        即治疗性生活方式改变（Therapeutic Life-style Change，TLC）

        1.减少饱和脂肪酸（＜总热量的7%）和胆固醇（＜200mg/d）的摄入；

        2.选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇2g/d，可溶性纤维素10～25g/d）；

        3.控制体重（调节到能够保持的理想体重或预防体重增加）；

        4.增加有规律的体力活动（包括足够的中等强度的运动锻炼，每天至少消耗200kcal热量）；

        5.采取针对其它心血管疾病危险因素的措施（如戒烟、限盐以降低血压等）；

        6.增加富含膳食纤维食物的摄入，如全谷类、水果、蔬菜、各种豆类等。

        药物治疗

        临床常用调脂药物主要有以下几类：

        他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀。

        （国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀）

        ⑴适应症：降低LDL-C水平显著，为治疗低密度脂蛋白升高的首选药物，是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的常用药物。

        ⑵不良反应：

        ①头痛、失眠、抑郁及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状；

        ②肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；

        ③引起肌病：包括肌痛、肌炎（肌肉症状，并伴肌酸激酶（CK）升高）和横纹肌溶解（肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿），发生率一般在5%左右。

        ⑶注意事项：

        ①启用他汀类药物时，要检测肝功（ALT、AST）和CK；

        ②治疗期间定期监测和复查；

        ③轻度的转氨酶升高并不看作是治疗的禁忌症；

        ④孕妇忌用。

        贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。

        ⑴适应症：高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

        ⑵不良反应：消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。

        ⑶禁忌证：严重肾病和严重肝病。

        ⑷注意事项：治疗期间监测肝酶和肌酶。

        烟酸类：属B族维生素，临床上主要用缓释剂型（不良反应轻，易耐受）。当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。

        ⑴适应症：高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。

        ⑵不良反应：面部潮红、高血糖、高尿酸及上消化道不适等。

        ⑶禁忌证：

        绝对禁忌症——慢性肝病和严重痛风；

        相对禁忌症——溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。

        ⑷注意事项：孕妇及哺乳期妇女慎用。

        胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊。

        ⑴适应症：高甘油三酯血症、混合型高脂血症（和其他调脂药物合用）。

        ⑵不良反应：胃肠不适、便秘等。

        ⑶禁忌证：绝对禁忌症——异常β脂蛋白血症和TG＞4.52mmol/L（400mg/dl）；

        相对禁忌症——TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）。

        胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。

        ⑴适应症：高胆固醇血症。

        ⑵不良反应：头痛、恶心等。

        ⑶注意事项：不宜和考来烯胺同时服用，环孢素可增高此药的血药浓度。

        其他调脂药：普罗布考、n-3脂肪酸。

        普罗布考

        ⑴适应症：高胆固醇血症。

        ⑵不良反应：恶心、腹泻、消化不良等；

        引起嗜酸性粒细胞增多，血浆尿酸浓度增高；

        引起QT间期延长，但极少见。

        ⑶禁忌证：室性心律失常或QT间期延长者禁用。

        n-3脂肪酸

        ⑴适应症：高甘油三酯血症。

        ⑵不良反应：少见。偶有恶心、消化不良、腹胀、便秘等消化道症状。

        ⑶注意事项：此药还有降低血压、抗血小板聚集和抑制炎症的作用。

        预防

        自我普及健康教育知识，均衡膳食，避免不良生活习惯，加强体育运动。另外，预防肥胖可有效预防血脂异常及其并发症的发生。