代谢综合征与高血压

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:28   24次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

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        概说

        血压（blood pressure，BP）是指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，也即压强。国际标准压力计量单位为帕（Pa），日常习惯用毫米汞柱（mmHg）为单位。通常所说的血压是指动脉血压，一个心动周期中，动脉血压随心室收缩和舒张而发生规律性的波动，出现收缩压（最高值）和舒张压（最低值）。

        高血压(hypertension)是一种以体循环动脉血压升高为主要特点的全身性疾病，表现为收缩压升高或舒张压升高或两者均升高。

 

        临床上高血压见于两类疾病：原发性高血压（又称高血压病，病因尚不明确，占所有高血病人的90% 以上）和继发性高血压（又称症状性高血压，病因明确，高血压为该种疾病的临床表现之一）。提示继发性高血压的特征有：①血压极度升高；②高血压突然恶化；③血压对药物治疗反应差。

        引起高血压的常见原因

        1.睡眠呼吸暂停综合征                    

        2.药物相关性                            

        3.慢性肾脏疾病和肾血管疾病              

        4.原发性醛固酮增多症                    

        5.先天性肾上腺皮质增多症                

        6.长期糖皮质激素治疗和库欣综合征        

        7.嗜铬细胞瘤                            

        8.甲状腺或甲状旁腺疾病                  

        9.肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤          

        10.糖尿病                               

        11.女性避孕药性高血压                   

        12.代谢综合征                           

        13.主动脉缩窄                           

        发病情况

        高血压的发病率随地域、年龄、种族的不同而不同，总体来说发达国家高于发展中国家。流行资料显示，西方发达国家高血压患病率多在20% 以上，我国近20多年患病率呈增加趋势，目前我国人群总患病率为11.26%（估计全国约有1.6亿高血压患者）。

        两性患病率相差不大，青年期男性较高，中年期女性较高，随年龄增长高血压病患病率增高。在我国高血压病的患病者也随人口的老龄化不断增加。

        值得重视的是我国高血压的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平（近期调查显示，人群高血压知晓率、治疗率、控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%）。

        临床表现

        血压变化

        高血压初期血压呈波动性，血压升高与情绪波动、精神紧张、焦虑及体力活动相关，休息或去除上述诱因后血压便可自行下降和恢复正常。但随病程的延长，尤其在出现靶器官损害或并发症之后，血压逐渐呈稳定和持久性升高。

        白大衣高血压（单纯性诊所高血压）：指部分患者在医院或诊所血压呈持续和明显增高，而回到家或在医院以外的环境中血压正常的情况。

        临床症状

        一般临床症状不明显，有部分患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部（太阳穴部位）搏动感，还有些患者可出现失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动、易怒等神经精神症状。

        疾病后期当出现心脑肾等高血压靶器官损害或并发症时，可出现相应的症状。

        合并症的表现

        1.心脏：心尖搏动明显增强，出现心绞痛、心肌梗死和猝死等，晚期可发生心力衰竭；

        2.脑血管：早期出现一过性脑缺血发作（TIA），还可出现脑血栓形成、脑栓塞（包括腔隙性脑梗死）、高血压脑病及颅内出血等；

        3.眼底血管：视力减退；

        4.肾脏：尿中出现少量蛋白和红细胞，严重者出现肾功能减退。

        实验室检查

        1.血压测量：测量血压是诊断和评估高血压的主要依据。

         ⑴偶侧血压：是指医护人员在标准条件下按统一规范进行测量，它是目前诊断高血压和分级的标准方法。注意测量前需要求患者静坐几分钟，测量时袖带应与心脏处于同一水平面，且至少测量2次，两次测量间隔时间约1～2分钟。

         ⑵自测血压：即家庭自测血压。该测量方式可以提供日常生活状态下的血压情况，在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为偶侧血压的重要补充来源。积极鼓励高血压患者进行家庭自测血压可改善治疗的依从性，但当家庭自测血压引起患者的焦虑是则应该被禁止。

         ⑶动态血压监测：一般采用24小时监测，测压时间间隔为15～30分钟。正常血压波动曲线在上午6～8点和下午4～6点出现两个高峰，夜间2～3点处于低谷，24小时均值低于130/80mmHg（白天低于135/85mmHg，夜间低于125/75mmHg）。

        适用人群包括：

        ①诊室血压差异极大者；

        ②总体心血管疾病危险因素低而诊室血压高者；

        ③家庭自测血压与诊室血压之间差异明显者；

        ④降压药物疗效差者等。

        2.尿常规：早期高血压病人尿常规检查多正常，当肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，出现微量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随着病情的进一步发展，尿蛋白量逐渐增多，红细胞和管型也可增多。

        3.血液生化检查：包括肾功能（肌酐、尿素氮、血尿酸水平等）、离子水平（如：血钾浓度）、血糖和血脂水平等。

        4.胸部X线检查：可见主动脉（尤其是升主动脉、主动脉弓）迂曲延长，出现高血压性心脏病表现，左心室肥厚或扩大。

        5.心电图：当高血压合并左心室肥厚、心律失常时，心电图可提供直接依据，帮助诊断。但心电图对于左心室肥厚的敏感性不及超声心动。

        6.超声心动：目前认为，超声心动是诊断左心室肥厚最为敏感、最为可靠的手段。另外，超声心动还可评价心脏功能，包括收缩功能、舒张功能及左心室射血分数。

        7.眼底检查：高血压患者应定期检查眼底，可发现眼底出现血管病变和视网膜病变。随着病情发展，可将眼底变化分为4级：

        Ⅰ级：视网膜动脉痉挛；

        Ⅱ级：A—视网膜动脉轻度硬化；

                    B—视网膜动脉显著硬化；

        Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）；

        Ⅳ级：Ⅲ级加视神经乳头水肿。

        病因及发病机制

        高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。

        病因

        1.遗传因素：高血压病有明显的遗传倾向，流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性，双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女高血压发生率分别为3%、28%和46%。

        2.环境因素：体重超重（BMI与血压呈显著正相关）、高盐膳食和中度以上饮酒等均为国际上已经确定的与高血压发病密切相关的危险因素。

        发病机制

        1.交感神经活性亢进：在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起着及其重要的作用，如长期处于应激状态（精神紧张、焦虑、压抑）的职业：驾驶员、飞行员、会计师等高血压患病率明显增高。

        2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：体内RASS系统激活可显著升高血压。

        3.肾脏潴留过多钠盐：肾脏是机体调节钠盐最主要的器官，多种途径诱导肾脏潴留过量的钠盐，使体液容量增大，诱发高血压。

        4.血管重建：血管重建既是高血压所导致的病理变化，又是维持和加剧高血压的结构基础。血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力，故其结构处于持续的变化状态中。高血压使血管发生血管壁增厚、血管壁腔比增加及血管功能异常的血管重建。

        5.血管内皮细胞功能受损：内皮细胞不仅是血管的屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。血压升高可明显损害血管内皮及其功能，导致血管舒张收缩功能障碍及抗血栓形成能力明显减弱，促进动脉粥样硬化的发生和发展。因此认为内皮功能障碍可能是高血压发生靶器官损害及并发症的重要原因。

        6.胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）：许多研究发现至少有一半的高血压患者有胰岛素抵抗。大剂量的胰岛素可刺激交感神经，同时高胰岛素血症可增加肾脏对钠的重吸收，这些都是引起高血压的有关因素。

        危害

        高血压的危害主要表现在导致心、脑、肾等靶器官的损害，增加心脑血管病的发生而致死。另外，高血压患者并存多种代谢障碍方面的危险因素，大大增加了心血管疾病的发生率，而单纯治疗高血压对降低冠心病死亡率的影响较小。

        诊断及鉴别诊断

        诊断标准和分类

        18岁以上成年人高血压定义：在未服用抗高血压药物的情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（既往患有高血压目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压）。高血压水平的定义和分类参见概述，如收缩压和舒张压属于不同的级别，则应按两者中较高的级别分类。

        诊断性评估

        高血压的诊断主旨是：通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。

        1.心血管疾病危险因素：

        ⑴收缩压和舒张压的水平（1～3级）；

        ⑵年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）；

        ⑶吸烟；

        ⑷血脂异常：

        总胆固醇（TC）＞5.0mmol/L(190mg/dl)，

        或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.0mmol/L（115 mg/dl），

        或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L（40 mg/dl），

        或甘油三酯（TG）＞1.7mmol/L(150mg/dl) ；

        ⑸空腹血糖：5.6～6.9mmol/L（105～125mg/dl）；

        ⑹腹型肥胖：腰围＞85cm（男性），80cm（女性）；

        ⑺早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)；

        ⑻C反应蛋白（CRP）≥1mg/dl。

        2.靶器官损害：

        ⑴心脏：左心室肥厚（LVH）、心肌“劳损”、缺血和心律失常（心电图、超声心动）；

        ⑵血管：血管增厚、无症状性动脉粥样硬化和周围血管疾病（血管超声）；

        ⑶肾脏：慢性肾脏疾病（估算肾小球滤过率、血肌酐水平、微量白蛋白尿）；

        ⑷大脑：无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤（头颅MRI、CT），对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。

        3.危险高度增加/极度增加：

        ⑴收缩压≥180mmHg和/或收缩压≥110mmHg；

        ⑵收缩压＞160mmHg而舒张压较低(＜70mmHg)；

        ⑶糖尿病；

        ⑷代谢综合征；

        ⑸≥3个心血管疾病危险因素；

        ⑹≥1个下述亚临床器官损害：

        ①心电图提示左心室肥厚 (尤其是负荷心电图),或超声心动图提示左心室肥厚(尤其是向心性肥厚)；

        ②血管超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；

        ③动脉硬度增加；

        ④血清肌酐轻度升高：男性115～133umol/L（1.3～1.5mg/dl），女性107～124umol/L（1.2～1.4mg/dl）；

        ⑤肾小球滤过率估计值或肌酐清除率下降；

        ⑥微量白蛋白尿（30～300mg/24h）或蛋白尿；

        ⑺明确的心血管疾病或肾脏疾病。

        高血压的危险分层

血压（mmHg）
其他危险因素, 亚临床器官损害    或疾病	正常血压 SBP120-129 或DBP80-84	正常高值血压 SBP130-139 或DBP85-89	1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99	2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109	3级高血压 SBP≥180    或DBP≥110
无其他危险因素	平均危险	平均危险	危险低度增加	危险中度增加	危险高度增加
1-2 个危险因素	危险低度增加	危险低度增加	危险中度增加	危险中度增加	危险极度增加
≥3个危险因素, MS，OD或糖尿病	危险中度增加	危险高度增加	危险高度增加	危险高度增加	危险极度增加
明确的心血管疾病或肾脏疾病	危险极度增加	危险极度增加	危险极度增加	危险极度增加	危险极度增加

        注：SBP：收缩压，DBP：舒张压，OD = 亚临床器官损害，MS：代谢综合征

        鉴别诊断

        主要是排除各种类型的继发性高血压，当一些继发因素消除后，血压即可恢复正常。

        1.慢性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。通常在疾病的中后期出现高血压，均有明显的肾脏病变。

        2.嗜铬细胞瘤：90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。高血压可表现为持续性，也可呈阵发性。典型发作可有情绪改变等因素，发作时除血压骤然升高以外，还伴有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感等。对于年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相互鉴别。

        3.原发性醛固酮增多症：本病是由于肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致醛固酮分泌过多所致，典型的症状和体征包括：轻至中度高血压；多尿（夜尿增多）、口渴、尿比重下降、蛋白尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛或手足麻木感等。对于高血压合并上述临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒应考虑该病可能。

        4.肾血管疾病：肾动脉狭窄最为常见，其病因主要是肾血流量减少导致RAAS系统激活。如具备以下临床表现，应怀疑本病的可能，包括：突发的高血压（尤其是女性30岁以前，或男性50岁以后），进展性或难治性高血压，腹部可闻及连续性或收缩期杂音，伴有周围血管疾病，不能解释的或应用ACEI后的氮质血症及单侧肾脏缩小＞1.5cm等。

        5.库欣综合征：本病是由于肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致，长期应用较大剂量糖皮质激素亦可出现类似库欣综合征表现，常合并高血压。该病主要临床症状有：向心性肥胖、满月脸、水牛肩、宽大皮肤紫纹、痤疮和骨质疏松等。查24小时尿游离皮质醇或24小时尿17-羟皮质类固醇常高于正常水平。

        治疗

                                              起始的降压治疗方案

         治疗目标：最大程度降低心血管疾病的总体风险。研究证实，收缩压升高较之舒张压升高是更重要的心血管危险因素，故治疗重点在于收缩压达标。 

        降压目标：

        ①所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低；

        ②对于有糖尿病及高危或极高危患者（如有相关临床疾病：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。

        非药物治疗

        高血压的非药物治疗即改良生活方式。

        具体措施包括：

        ⑴戒烟；

        ⑵减重(及维持体重)；

        ⑶减少酒精过量摄入；

        ⑷体育锻炼；

        ⑸减少盐的摄入（每天不超过6克盐）；

        ⑹增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。

        药物治疗

        常用临床降压药物主要有以下几类：

        利尿剂：双氢克尿塞、吲哒帕胺等。

        ①适应症：主要用于轻中度高血压，尤其适用于老年、合并心力衰竭时；增强其它降压药的疗效。

        ②不良反应：剂量偏大时导致低血钾、糖耐量降低和脂质代谢异常、痛风。

 

：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

       ①适应症：主要用于轻中度高血压，尤其适用于心率快、年轻人、冠心病。

       ②不良反应：出现传导阻滞、支气管痉挛，引起糖、脂代谢异常。

       ③禁忌证：禁用于传导阻滞、哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病），慎用于NIDDM（胰岛素依赖性糖尿病）和心力衰竭

       钙离子拮抗剂（CCB）：非洛地平、硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、维拉帕米等。

       ①适应症：用于各种程度高血压，尤其适用于老年人、冠心病。

       ②不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿。

       ③禁忌证：不用于心力衰竭和传导阻滞。

       血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利等。

       ①适应症：用于各种程度高血压，尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害、蛋白尿患者；与利尿剂合用疗效增强。

       ②不良反应：干咳、Cr（肌酐）升高、高钾血症等。

       ③禁忌证：妊娠、肾动脉狭窄、严重肾衰竭。

       血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。

       ①适应症：可用于各种类型高血压。

       ②不良反应：头晕、与剂量有关的直立性低血压、肝功能异常等（短暂而轻微）。

       ③禁忌证：同ACEI。

 

注：European Society of Hypertension(ESC)

 

       预防

       高血压的预防主要是要求患者能做到胸怀开怀，精神乐观，劳逸结合，增加体育活动，不吸烟，少盐饮食，避免肥胖等。