代谢综合征与高尿酸血症

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:25   25次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

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        概说

        尿酸（uric acid，UA）是体内嘌呤代谢的最终产物。人体内尿酸的来源有以下两种途径：①外源性因素（约占体内总尿酸的20%）——主要从富含嘌呤或核蛋白的食物（如动物肝、肾及贝类等）中核苷酸分解而来；②内源性因素（约占体内总尿酸的80%）——由体内氨基酸磷酸核糖及其他小分子化合物合成的核酸分解而来。

        在37℃时，血中尿酸饱和度为420µmol/L（7mg/dl），如血中尿酸长时间持续超过这个饱和点，则称为高尿酸血症（hyperuricemia）。高尿酸血症的直接后果是会有针状晶体在组织中析出，在饱餐、感染、药物、疲劳等因素并存的情况下，大大增加痛风的发生。

 

 

        痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此引起的反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风石性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。痛风可分为原发性和继发性两类，临床中原发性痛风占绝大多数，本篇主要讨论原发性痛风。

        痛风和胰岛素抵抗有关，较多患者伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化和冠心病等，临床上称为代谢综合征，高尿酸血症和痛风仅为本综合征中的一种表现。

        发病情况

        痛风的发病有明显的性别差异，多见于男性，男女比例为20:1，女性少见，如有发生大多出现在绝经期后；痛风的发病率随年龄的增高而增高，在40岁左右达高峰。常有家族遗传史（属常染色体遗传，少数属伴性遗传）。

        临床表现

        临床症状

        高尿酸血症的结果是导致痛风性关节炎、痛风石及痛风性肾病。

        痛风患者的自然病程及临床表现大致可分为下列四期：

        1.无症状高尿酸血症：仅有血尿酸持续性或波动性增高，不发生症状（只有在发生关节炎时才称为痛风）。只有5%～12%的高尿酸血症患者最终表现为痛风发作。

        2.急性痛风性关节炎：为最常见的首发症状。好发于下肢关节，初发时往往为单一关节受累，继而累及多个关节，以拇趾的跖趾关节为好发部位，其次是足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。第一次发病多在夜间，典型发作起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈，压痛明显。可伴有头痛、发热、白细胞升高等全身症状。常见诱因为受寒、劳累、酗酒、食物过敏、进食富含嘌呤的食物、感染、创伤和手术等。痛风发作持续数天至数周可自然缓解，关节活动可完全恢复。

        3.痛风发作间歇期：多数病人于一年内复发，此后每年发作数次或数年发一次，偶有终身仅发作一次的患者。通常病程越长，发作越多，病情也越重。

        4.慢性痛风石性关节期：未经治疗的患者，尿酸盐在关节内渐渐沉积，其结晶引起周围组织慢性排斥性炎症，炎症反复发作进入慢性阶段，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，最终导致关节僵硬畸形、活动受限，并可伴破溃形成瘘管。此期发作较频繁，间歇期缩短，疼痛日渐加剧。尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石为特征性表现，以耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节较常见。

        肾脏病变

        病程较长的痛风患者约有1/3出现肾脏损害，表现为以下三种形式：

        1.痛风性肾病：为尿酸盐结晶沉积于肾间质所致，表现为轻度肾区酸痛。早期可仅有蛋白尿和镜下血尿，且呈间歇出现，随病程进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾浓缩功能受损，表现为夜尿增多，尿比重偏低等。晚期发展为慢性肾功能不全。

        2.尿酸性肾结石：部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作。细小泥沙样结石常随尿液排出而无症状，较大结石常引起肾绞痛、血尿及尿路感染。

        3.急性肾功能衰竭：由于大量的尿酸结晶广泛地阻塞肾小管、肾盂甚至输尿管所致。表现为突然少尿甚至无尿，如不能得到及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭。

        实验室检查

        1.血清尿酸盐测定：不同的实验室根据其检测方法的不同，测量的血清尿酸的结果亦不相同。尿酸酶法：男性正常值为420µmol/L（7mg/dl），女性比男性约低1mg/dl左右。高尿酸血症和痛风患者都伴有血清尿酸盐水平升高，但由于尿酸本身的波动性大，须反复检测。

        2.尿液尿酸测定：该检查目的在于了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿路结石是否是由于尿酸增高引起的有所帮助。正常饮食24小时尿酸派出量在600mg以下。

        3.滑囊液检查：适用于急性痛风性关节炎期，可抽取踝或膝等肿胀的大关节滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，具有诊断意义。

        4.X线检查：早期急性痛风性关节炎期除关节软组织肿胀外，X线检查关节显影正常。反复发作后可出现骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节表面不规则，关节间隙狭窄；随病程发展，在软骨下骨质及骨髓内可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，缺损边缘锐利，呈半圆形或连续弧形，可有骨质边缘增生。

        5.痛风石特殊检查：可对痛风石行活组织检查，或特殊的化学试验鉴定，还可作紫外线分光光度计测定及尿酸酶分解测定。

        病因及发病机制

痛风患者中因尿酸生成增多所致者仅占10%左右，大多数均由尿酸排泄减少所致。

        原发性高尿酸血症和痛风（先天性嘌呤代谢障碍所致）

        多基因遗传缺陷引起肾小管尿酸分泌功能障碍→尿酸排泄减少→高尿酸血症；

        嘌呤代谢酶缺陷→高尿酸血症。

        如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加；

        次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷症；

        腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷症；

        黄嘌呤氧化酶活性增加。

        继发性高尿酸血症和痛风

        某些遗传性疾病（如Ⅰ型糖原累积病、Lesch-Nyhan综合征）；

        某些血液病（如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后）→尿酸生成过多→高尿酸血症；

        慢性肾病→肾小管分泌尿酸减少→尿酸排泄减少→高尿酸血症；

        药物（如利尿剂、吡嗪酰胺、阿司匹林）→抑制尿酸排泄→高尿酸血症。

        危害

        痛风病程较长，但未累计肾脏的患者经过有效的防治预后良好，一般不会影响寿命，可以和正常人一样生活。如防治不当，不仅急性发作对日常生活造成很大的痛苦，且容易导致关节畸形而丧失劳动力，同时伴有肾结石、肾损害等严重后果，如出现肾功能不全则预后较差。在年长的患者中死于心血管疾病者更远远超过肾功能不全。

        诊断与鉴别诊断

        诊断依据

        中年以上男性，突然发生拇趾、跖趾、踝、膝等处关节红肿热痛，伴或不伴血尿酸盐增高，应考虑痛风的可能，如秋水仙碱治疗有特效则可诊断为痛风。以下检查可确定诊断：①血尿酸增高，但少数患者在急性痛风发作时可能正常；②关节腔滑囊液旋光显微镜检查可发现白细胞内有双折光的针形尿酸盐结晶；③痛风石活检或穿刺检查证实为尿酸盐结晶；④X线检查示：受累关节软骨缘有圆形或不整齐穿凿样透亮缺损（尿酸盐侵蚀骨质所致）；⑤CT扫描示灰度不等的斑点状痛风石影像，或在MRI的T1和T2影像中呈低至中等密度的块状阴影。以前三项最为重要。

        鉴别诊断

        本病急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎和创伤性关节炎相互鉴别；慢性关节炎期须与类风湿性关节炎和假性痛风等相互鉴别。

        1.类风湿性关节炎：青、中年女性多见，好发于手指近端指间小关节和腕、膝、踝等关节，伴有明显的晨僵，可导致关节僵硬畸形。该病呈慢性病程，急性发作期易和痛风相互混淆，但查血尿酸水平不高，表现为高低度的类风湿因子，伴有免疫球蛋白升高，X线检查显示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至可出现关节面融合，与痛风所致的凿孔样缺损明显不同。

        2.化脓性关节炎与创伤性关节炎：初发痛风易与化脓性关节炎或创伤性关节炎相互混淆，但这两种关节查血清尿酸盐水平均不高，关节滑囊液检查亦无尿酸盐结晶。另，创伤性关节炎常有明确而较重的受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含有大量白细胞，可培养出致病菌。

        3.蜂窝织炎：痛风急性发作时，关节周围软组织呈明显红肿热痛表现，易误诊为蜂窝织炎，但查血尿酸盐水平不高，以畏寒发热、血白细胞增高等全身症状突出表现，而关节疼痛往往并不明显。

        4.假性痛风：多见于老年人，为关节软骨钙化所致，最常累及膝关节，急性发作时易与痛风相互混淆，但查血尿酸盐水平不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙盐结晶，X线检查显示关节软骨钙化。

        5.银屑病（牛皮癣）性关节炎：多累及远端指间关节，表现为不对称性，伴关节破损残废，关节间隙增宽，指（趾）端骨质吸收，也常累及骶髂关节，约20%患者可伴有血尿酸水平升高，易与痛风相互混淆，但该病伴有皮损，且查HLA-B27（＋）可作为鉴别点。

        治疗

        原发性痛风目前尚无根治方法，防治的目的在于控制高尿酸血症从而使病情逆转。

        非药物治疗

        限制蛋白质摄入量——每日每千克标准体重1g左右；

        忌食高嘌呤食物——动物心、肝、肾及沙丁鱼等；

        戒酒，避免诱发因素（如疲劳、感染、药物、受寒等）；

        多饮水——每日尿量在2000ml以上。

        药物治疗

        1.急性痛风性关节炎期的治疗

        秋水仙碱（治疗痛风急性发作的特效药）：一般服药后6～12小时症状减轻，24～48小时内症状缓解。常规剂量为每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直到症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用，或虽用至最大量6mg而病情仍无改善时停用。秋水仙碱可导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、肌麻痹、呼吸抑制等，血细胞减少者禁用。

        非甾体抗炎药：主要有吲哚美辛、布洛芬、保泰松等。吲哚美辛的开始剂量为50mg，每6小时服用1次，症状缓解后按该剂量继续服用24～72小时，之后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。

        糖皮质激素：迅速缓解急性发作，但停药后容易复发，仅在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或禁忌时使用。

        其他：关节疼痛剧烈的患者可口服可待因30～60mg，或肌注派替啶50～100mg。

        2.痛风发作间歇期及慢性痛风石性关节期治疗

        对于关节炎不易控制、症状反复者，可使用小剂量秋水仙碱（每日0.5～1g）维持治疗。

        抑制尿酸合成药物：主要用药为别嘌醇（通过抑制黄嘌呤氧化使尿酸生成减少，并动员沉积在组织中的尿酸盐，使痛风石溶解），常用剂量为100mg，每日2～4次（最大剂量为每日600mg），待血尿酸降至0.36mmol/L或以下时，逐渐减量。

        促进尿酸排泄药物：此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄而降低血尿酸水平。适用于肾功能正常，每日尿酸排泄不多的患者（对于24小时尿酸排泄＞3.57mmol/L或已有尿酸性结石形成的患者有可能造成尿路阻塞，故不宜使用）。常用药物有丙磺舒、黄吡酮、苯溴马隆等，用药剂量宜小，服药期间注意事项：应每日口服碳酸氢钠3～6g碱化尿液；多饮水，保持每日尿量在2000ml以上；不宜与抑制尿酸排泄的药物同用。

        预防

        主要方法是尽避免各种诱发因素：如过食（特别是高嘌呤饮食）、酗酒、过劳、创伤、精神紧张及使用引起血尿酸升高的药物等。