代谢综合征与多囊卵巢综合征

艾冬 发布于 2008-10-03 04:02:21   29次阅读，0条评论，所属分类：代谢综合征

120dm.com原创，请尊重版权，转载请注明120dm.com及作者

收藏 评论

        概说

        多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，其主要特征包括持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗。

        多囊卵巢综合征以卵巢功能障碍为显著的特征性标志。

        发病情况

        多囊卵巢综合征是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，青春期及生育年龄的妇女患病率约为4%-12%。

        临床表现

        临床症状

        多囊卵巢综合征多起病于青春期。生育期典型临床表现为无排卵、不孕、肥胖和多毛；中老年则表现为糖尿病（长期的代谢障碍所致）、心血管疾病（如高血压）等。

        常见临床表现如下：

        1.月经失调（主要症状）：以月经稀发、经量少或闭经为主要表现，少数患者表现为经量过多或不规则出血。一般患者初潮年龄正常，但常在初潮后即出现月经失调。

        2.不孕：生育期妇女因存在持续性无排卵而导致不孕。另外因体内激素环境异常，卵子质量、子宫内膜的容受性及胚胎的发育均受到影响，即使能够妊娠也容易出现流产。

        3.多毛、痤疮：是高雄性激素血症的常见症状。多毛以性毛（阴毛和腋毛）浓密为主，阴毛浓密呈男性型倾向，向下延及肛周，向上延及腹股沟或腹中线。毛发亦可分布于口周（上唇细须）、乳周（乳晕周围）等处。体内雄激素积聚，刺激皮脂腺分泌旺盛，则出现油脂性皮肤及痤疮。

        4.肥胖：患有多囊卵巢综合征的人群中高达50%的患者出现肥胖（BMI≥25），且常常表现为腹型肥胖，更易导致代谢异常、心血管疾病等远期合并症。

        5.黑棘皮症：指出现在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤褶皱处的灰褐色样色素沉着，局部皮肤增厚，质地柔软，多呈对称性。

        实验室检查

        1.基础体温测定：表现为持续的单相型基础体温曲线。

        2.超声检查：表现为卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强；一侧或双侧卵巢各有10个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列（阴超检查更为清晰，处女可采用肛超检查）。

        3.诊断性刮宫：应在月经来潮前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。超过35岁的患者应行常规诊刮，可及早发现子宫内膜癌。

        4.腹腔镜检查：镜下可见卵巢呈灰白色，单侧或双侧卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，有新生血管。包膜下显露多个多个卵泡，无排卵征象，无成熟卵泡、血体或黄体。镜下取卵巢活组织送病理检查有助于诊断。

        5.内分泌检查：

         ⑴ 检测血清雄激素：血清游离睾酮水平升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮（肾上腺产生）水平正常或轻度增高。

         ⑵ 检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）：血清LH水平升高，无周期性排卵前峰值出现。血清FSH水平正常或偏低，LH/FSH≥2，如LH/FSH≥3则更有利于诊断。肥胖PCOS患者因为瘦素等脂肪因子对中枢的刺激，导致LH分泌减低，LH/FSH比值可正常。

         ⑶ 检测血清雌激素：E1（雌酮）水平升高，E2（雌二醇）水平正常或稍高，无周期性改变，无排卵前后升高升高现象，E1/E2＞1。

         ⑷ 检测尿17-酮类固醇：正常或轻度升高（正常提示雄激素来源于卵巢，升高提示肾上腺功能亢进）。

         ⑸ 检测血清泌乳素（PRL）：部分患者（10%～30%）血清PRL水平轻度升高。

         ⑹ 腹部肥胖患者：应行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）了解空腹及餐后血糖水平，还应检测空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素水平。

        病因及发病机制

          病因

        对于多囊卵巢综合征病因的认识目前尚不统一，与其发病相关的因素有：

        1.肾上腺功能出现时功能过盛：前面已经介绍PCOS常起病于青春期。一般月经初潮前两年，肾上腺开始分泌雄激素，称之为肾上腺功能出现，标志着生长发育的开始。此时肾上腺功能旺盛，雄激素分泌较多，如一直持续到成年不变甚或进一步加强即形成PCOS。

        2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症：高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生长因子协同作用，使卵泡膜细胞产生雄激素增多，形成高雄激素血症，导致卵泡成熟障碍，最终形成多囊卵巢综合征。

        3.遗传因素：部分PCOS患者存在明显的家族聚集性，主要通过常染色体显性方式遗传。

          发病机制

        多囊卵巢综合征的发病机制非常复杂，目前认知到的PCOS内分泌特征有：①高雄激素血症；②胰岛素抵抗和高胰岛素血症；③高黄体生成激素（LH）水平，伴有正常或低水平的卵泡刺激素（FSH）即LH/FSH比值增大；④无周期性波动的雌激素水平，且E1（雌酮）＞E2（雌二醇）。

        产生这些变化的可能机制：

        1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱：下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱，激素微环境异常，形成雄激素过多，持续性无排卵的“恶性循环”，导致卵巢多囊样改变，多数小卵泡形成却无排卵。

        2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症：过量的胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，增强LH释放促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，加重高雄激素血症。

        3.肾上腺内分泌功能异常：50%的PCOS患者存在脱氢表雄酮硫酸盐，该物质升高提示过多的雄激素来自肾上腺。

        危害

        多囊卵巢综合征的近期危害主要是不孕（持续性无排卵）、月经失调（子宫内膜受到雌激素的长期刺激，出现月经稀发或闭经）、无排卵性功能失调性子宫出血及继发的失血性贫血等。

多囊卵巢综合征的远期合并症主要有：①肿瘤（子宫内膜癌和乳腺癌高发）；②心血管疾病（脂代谢紊乱、冠心病、高血压）；③糖尿病等。

        如不能得到恰当的治疗，PCOS将影响妇女的一生。

        诊断与鉴别诊断

          诊断标准（2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖协会共同推荐）：

        ⑴临床出现持续性无排卵或偶发排卵；

        ⑵高雄激素的临床表现和（或）生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其它可能导致高雄激素血症的因素（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）；

        ⑶卵巢呈多囊样改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；

        ⑷符合上述三项中的两项者可诊断PCOS。

          鉴别诊断

        1.肾上腺皮质功能亢进库欣综合征：具有高雄激素和月经失调的临床症状与PCOS相似，但库欣综合征是由于皮质醇过高引起，可通过地塞米松抑制试验相互鉴别。

        2.男性化肿瘤：如：卵巢门细胞瘤、睾丸支持细胞间质细胞瘤、良心囊性畸胎瘤、卵巢转移瘤等。以分泌较多的雄激素为主要特点，肿瘤以单侧性为主，血中睾酮含量常大于10.4pmol/L，患者男性化征象较PCOS更加明显，可通过B超、CT、MRI（核磁共振）等检查相互鉴别。

        3.其他：如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症。可通过测量血中甲状腺激素水平相互鉴        别。

        治疗

        治疗目的：

        ①降低血雄激素水平及其对靶器官的生物作用强度；

        ②降低血胰岛素浓度，改善外周组织的胰岛素敏感性；

        ③恢复正常的卵泡发育及排卵；

        ④转化雌激素持续刺激下的子宫内膜。

          非药物治疗

        针对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应通过改善生活方式（控制饮食、增加运动）达到降低体重的目的，从而改善胰岛素敏感性，降低血胰岛素水平，同时降低雄激素水平，达到恢复排卵和生育的目的。

          药物治疗

        1.调节月经周期：定期合理用药以对抗雌激素作用并控制月经周期。

        ⑴雌孕激素联合周期疗法：常口服短效避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月，可重复使用。同时能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。

        ⑵孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。同时能有效抑制LH过高分泌，恢复排卵。

        2.降低血雄激素水平：

         ⑴糖皮质类固醇：适用于肾上腺源、肾上腺和卵巢混合来源的高雄激素血症PCOS患者。常用药物为地塞米松（每晚0.25mg口服），剂量不宜超过0.5mg，以免出现垂体-肾上腺功能过度抑制。

         ⑵环丙孕酮：具有强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药，可有效降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征。

         ⑶螺内酯：可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解。抗雄激素剂量为40～200mg，治疗多毛疗程为6～9个月。

        3.改善胰岛素抵抗：适用于肥胖或有胰岛素抵抗的患者。

        胰岛素增敏剂：常用药物为二甲双胍（每次500mg口服，每日2～3次），可抑制肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低血胰岛素水平而纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能。目前噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂临床应用也比较多，主要是通过改善外周组织（脂肪、骨骼肌）对胰岛素的敏感性而起作用。

        4.诱发排卵：在调整生活方式、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，对于有生育要求的患者可行促排卵治疗。

         一线促排卵药物：氯米芬（每天50～150mg口服，连用5～7天，用基础体温或超声监测排卵）。诱发排卵时易出现卵巢过度刺激综合征，如促排卵无效，可单纯使用黄体酮撤退性出血治疗，以防止子宫内膜癌。