糖尿病肾病与消渴病兼证水肿及其中医治疗

我 发布于 2008-10-07 21:55:08   3次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病综合

来源：潘明政 博士

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糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症，即糖尿病性肾小球硬化症。属于中医“消渴病”、“水肿”、“关格”和“虚劳”等范畴。临床上以持续性蛋自尿为显著特征，随着病情的发展和恶化，出现氮质血症，最终发展为肾功能衰竭，是糖尿病致死的主要原因之一。

糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀增厚伴有肾小球系膜细胞基质增生、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。1型糖尿病所致的糖尿病肾病一般分为5期。1期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾脏体积增大为特征；2期：正常白蛋白尿期，肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，肾小球结构已经出现病理性改变，肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致，但尿白蛋白排出率正常（<20ug/min）。此期以前血压多正常，又称为临床前期糖尿病肾病；3期：早期糖尿病肾病期，以持续性蛋白尿为特征，尿微量白蛋白排出率20-200ug/min，此期肾小球高滤过和开始出现高血压；4期：临床糖尿病肾病期或称显性糖尿病肾病期，其特点为大量蛋白尿，尿蛋白排出率>200ug/min或>0.5g/d，且为非选择性蛋白尿，可出现低蛋白血症和水肿；5期：肾功能衰竭期，肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄，肾小球滤过率进行性下降，血肌酐和尿素氮增高，最后病人肾小球滤过率多<10ml/min，出现尿毒症，多伴有严重的高血压、低蛋白血症和水肿。2型糖尿病所致的糖尿病肾病一般可仿此分期论治。

其发病机理复杂，主要包括：1、高血糖：长期与过度的血糖增高，毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，致毛细血管基底膜增厚，肾小球硬化和肾组织萎缩。2、高血压：糖尿病患者由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等多种原因，多合并有高血压，肾小球滤过率增加，加重肾小动脉硬化，进一步加重肾损害。3、高蛋白饮食加快糖尿病肾病的恶化：由于饮食控制不当，碳水化合物的摄入限制过于严格，相对地蛋白类食物摄入较多，致使蛋白分解及磷的负荷过度和积聚，进而加重了糖尿病肾病的病理损害等等。

在西方国家糖尿病肾病成为终末期疾病的第一位原因，美国约1/3的胰岛素依赖型糖尿病与1/5非胰岛素依赖型糖尿病患者最终发展成为糖尿病肾病。故积极控制糖尿病病情、防止糖尿病肾病的发生发展具有重要的临床意义。

1、中医对糖尿病肾病的认识

祖国医学对于糖尿病发展至肾病认识较多。“水肿”在《内经》中称为“水”，在《金匱要略》称“水气病”。张仲景《金匱要略·消渴小便利淋病脉证并治》明确指出：“小便不利者，有水气，其人若渴，用栝篓瞿麦丸主之”。即指消渴病继发水肿。巢元方《诸病源候论》“消渴……其病变，或发为痈疽，或成水疾”。《圣济总录》中记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿。” 王焘《外台秘要》所引甄立言《占今录验方》指出“消渴，病有三：……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”“肾消”实际上是包括糖尿病肾病在内的多种并发如并存的情况。戴厚礼在《证治要诀》中载有：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”较细致地阐述了消渴病兼证水肿的病理变化。糖尿病肾病晚期肾衰甚至尿毒症阶段当属于中医学“关格”范畴。“关格”一词首见于《内经》，作为病名提出则见于《伤寒论·平脉法》，即所谓“关则不得小便，格则吐逆。”即是指这种情况。

2、中医辨证治疗

临床研究发现中医证型变化与西医分期有一定的联系，目前中医辨治多采用中医分型辨证与西医分期相结合的模式。消渴病兼证水肿的病机是在在阴虚燥热的基础上，出现气阴两虚或阴阳两虚，兼挟血瘀、痰湿和浊毒，本虚标实并见；多涉及肺、脾、肾、肝等多脏腑病变。

2.1气阴两虚血瘀型（多见于糖尿病肾病的早期）

证候：倦乏自汗、口干多饮、头痛、头晕、目眩、耳鸣、视物模糊、腰酸、失眠多梦、急躁易怒、五心烦热、面红目赤、偶有下肢微肿、肢体麻痛、便秘、尿黄、舌淡黯、苔薄黄、脉细数。

治法：益气养阴活血

方剂：四君子汤合一贯煎加减

处方：生黄芪、太子参、白术、茯苓、枸杞子、当归、生地、生白芍、沙参、麦冬、丹参、水蛭、萆薢、露蜂房、桑螵蛸、冬虫夏草

2.2阴阳两虚兼血瘀痰浊（多见于糖尿病肾病的中期）

证候：神疲乏力、精神萎靡、倦怠嗜睡、晨起眼睑水肿、傍晚足跗肿胀、面色萎黄、腰膝酸软、肢趾发麻、畏寒肢冷、纳差恶心或有便溏、夜尿多尿有泡沫口干口淡欲饮而饮不多、舌体胖质淡黯边有齿痕、苔薄白滑或腻、脉沉细涩

治法： 温阳益阴、化痰活血

方剂：右归丸合二陈汤加减

处方： 熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞子、附子、肉桂、当归、鹿角胶、丹参、地龙、陈皮、半夏、车前子、金樱子、益母草、鬼箭羽、冬虫夏草

2.3痰浊、血瘀、肾虚（多见于糖尿病肾病的晚期）

证候：全身水肿下肢尤甚、可伴胸腹水、恶心呕吐、视物不清、皮肤瘙痒、肢体麻木掣痛、形寒肢冷、面色晦黯或萎黄、精神萎靡、嗜睡、胸闷气短、心悸、腹胀纳呆、尿少、口有秽臭、大便溏泄、尿少或无尿、舌体胖大黯红、苔白腻或垢腻、脉沉细无力

治法： 化痰去浊、活血补肾

方剂：温胆汤、桃红四物汤合二仙汤加减

处方： 枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、当归、熟地、赤芍、川芎、仙灵脾、巴戟天、女贞子、旱莲草、丹参、黄柏、生大黄、泽泻、益母草

加减用药：临床上可因证加减用药，如兼有肝郁气滞者加柴胡、枳壳、白芍；兼有肺胃燥热口渴明显加生石膏、知母；兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛加土茯苓、石苇、生地榆；兼血虚症见面色苍白，口唇淡白无华者加生黄芪、当归、枸杞子、熟地；兼湿热中阻症见恶心呕吐、苔厚腻者加陈皮、半夏、茯苓、竹茹；水湿重可酌加行气药，如木香、陈皮、槟榔、沉香等，有助于气行则水行；夹湿浊上逆者，见恶心呕吐，苔黄腻，可加黄连、竹茹；如湿浊上逆、口中尿味明显可加生大黄或合并使用生大黄煎剂灌肠。

3中药保留灌肠

药用生大黄15克、生牡蛎30克、蒲公英30克等水煎150毫升，保留灌肠，每日一次。

4中成药

百令胶囊：发酵的虫草菌丝干粉胶囊，每服10-15粒，一日三次，适用于早、中期的糖尿病肾病的治疗。

六味地黄丸（水丸）：由熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等组成，每服30粒，每日3次，适用于肾阴虚型患者。

金匱肾气丸（水丸）：由附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等组成，每服30粒，每日3次，适用于肾阳虚型患者。

大黄蛰虫丸（小蜜丸）：由地鳖虫、干漆、干地黄、水蛭、白芍、杏仁、黄芩、桃仁、大黄等组成，具有破血逐瘀去湿作用，每服3克，每日二次；适于血瘀湿热型患者的短期应用。

另外，有报道采用固定方加减、或单方单药治疗消渴病兼证水肿者，一般适用于特定病期的特定证候，应在辨证论治的基础上合理选用。

5、预防康复和中医治疗定位

长期坚持严格控制糖尿病病情，定期监测相关指标并适时随诊，防止糖尿病肾病的发生。对于糖尿病肾病一般主张早诊断、早干预、多方位全面达标，延缓糖尿病肾病的进程。低蛋白饮食等基础措施是治疗本病的重要环节，必须在专业医生的指导下制定合理方案、并长期坚持实施。糖尿病肾病的早期阶段中医辨证论治、并合理干预对于延缓疾病的进展有益，中、晚期阶段一般中医药改善症状有一定效果。临床实践证实中西医结合、互相取长补短、综合治疗消渴病兼证水肿优于单纯中医或单纯西医治疗，应大力提倡。