糖尿病肾病的中西医结合治疗

我 发布于 2008-10-07 21:55:25   6次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病综合

来源：潘明政 博士

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      糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的微血管并发症，即糖尿病性肾小球硬化症。临床上以持续性蛋自尿为显著特征，随着病情的发展和恶化，出现氮质血症，最终发展为肾功能衰竭，是糖尿病致死的主要原因之一。

      糖尿病肾病属于中医“消渴病”、“水肿”、“关格”和“虚劳”等范畴。祖国医学对于糖尿病发展至肾病认识较多。“水肿”在《内经》中称为“水”，在《金匱要略》称“水气病”。张仲景《金匱要略·消渴小便利淋病脉证并治》明确指出：“小便不利者，有水气，其人若渴，用栝篓瞿麦丸主之”。即指消渴病继发水肿。巢元方《诸病源候论》“消渴……其病变，或发为痈疽，或成水疾”。《圣济总录》中记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿。” 王焘《外台秘要》所引甄立言《占今录验方》指出“消渴，病有三：……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”“肾消”实际上是包括糖尿病肾病在内的多种并发症并存的情况。戴厚礼在《证治要诀》中载有：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”较细致地阐述了消渴病兼证水肿的病理变化。糖尿病肾病晚期肾衰甚至尿毒症阶段当属于中医学“关格”范畴。“关格”一词首见于《内经》，作为病名提出则见于《伤寒论·平脉法》，即所谓“关则不得小便，格则吐逆。”即是指这种情况。

      在西方国家糖尿病肾病成为终末期疾病的第一位原因，美国约1/3的1型糖尿病与1/5的2型糖尿病患者最终发展成为糖尿病肾病。故积极控制糖尿病病情、防止糖尿病肾病的发生发展具有重要的临床意义。

[诊断要点]

      一、临床表现

      糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀增厚伴有肾小球系膜细胞基质增生、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。按病情发展，糖尿病肾病一般分为5期。

      1期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率增高和肾脏体积增大为特征。1型患者肾小球滤过率常增加30%-40%，肾脏体积增大，肾血流量增加，仅在有酮症酸中毒或糖尿病病情控制不良时才出现蛋白尿。2型患者多无明显变化。若糖尿病病情未严格控制，则上述情况可持续数年，且肾脏逐渐出现病变。若进行良好的治疗则上述情况可在短期内恢复正常。

      2期：正常白蛋白尿期。肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，肾小球结构已经出现病理性改变，1型患者肾脏可持续增大或正常，肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致，但尿白蛋白排出率正常（<20ug/min）。此期以前血压多正常，又称为临床前期糖尿病肾病。

      3期：早期糖尿病肾病期。以持续性蛋白尿为特征，尿微量白蛋白排出率20-200ug/min，此期肾小球高滤过，高血压轻度或中度增高。一般认为出现持续性微量白蛋白尿时糖尿病的平均病程约5年。

      4期：临床糖尿病肾病期或称显性糖尿病肾病期。其特点为大量蛋白尿，尿蛋白排出率>200ug/min或>0.5g/d，且为非选择性蛋白尿。一般认为1型患者自出现典型临床糖尿病肾病推算往往距发病时间10-15年，2型患者需时更长，亦有在起病6-7年后即出现者。多表现为大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿，血压多中度升高，亦有少数表现为重度高血压。多同时伴有其他糖尿病慢性并发症的表现。

      5期：肾功能衰竭期。肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄，肾小球滤过率进行性下降，血肌酐和尿素氮增高，最后病人肾小球滤过率多<10ml/min，出现尿毒症，多伴有严重的高血压、低蛋白血症和水肿。

      二、实验室检查

      1、尿蛋白测定。尿微量白蛋白升高是早期糖尿病肾病的最主要的表现，尿微量白蛋白排出率20-200ug/min；临床糖尿病肾病期常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量>0.5g/24h。

      2、同位素测定肾血浆流量和肾小球滤过率（GFR）。早期肾血浆流量增大，GFR增加25%-40%，可达150ml/min；进入临床期糖尿病肾病以后肾血流量减少，GFR受损，多在10-30 ml/min，糖尿病肾病的终末期肾脏萎缩，血流灌注严重不足，GFR <10 ml/min。

      3、内生肌酐清除率测定。意义大体上同同位素测定肾小球滤过率，但方法较粗糙，影响因素多，可供临床参考。

      4、肾功能测定。临床测定血肌酐和尿素氮用于评估肾功能不是肾功能测定的敏感指标，只在临床糖尿病肾病以后才开始出现异常。

      5、血β2-微球蛋白（β2-M）测定。β2-M反应GR的变化比血肌酐准确和敏感，它不受饮食、人体肌肉含量及饥饿等的影响，血清β2-M 与GFR极好的负相关关系。

      6、肾活检。糖尿病肾病的早期患者肾脏即可表现为肾脏组织病理学的改变，如光镜下可见特征性的肾小球结节性改变，电镜下肾小球基底膜增厚，免疫组化证实白蛋白、IgG、补体C3等在肾小球基底膜和肾小球囊内的沉积，早期足突增宽肥大改变等。因此，肾活检病理学诊断具有确切的早期诊断意义。

      肾活检是糖尿病肾病的特异性诊断方法，但临床普遍开展有一定困难。尿蛋白是公认的诊断糖尿病肾病的主要线索，目前用敏感的放射免疫方法测定8小时尿微量白蛋白能够早期发现肾损害。一般认为有明确的糖尿病病史，放射免疫法测定8小时尿微量白蛋白为20-200ug/min，或常规方法测定尿蛋白含量>0.5g/24h，如果能够除外运动、泌尿系感染、肾小球肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、严重高血压等疾病以后，可以考虑诊断为糖尿病肾病。

[鉴别诊断]

      已如上述，尿蛋白超过诊断标准，要注意除外运动、泌尿系感染、肾小球肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、严重高血压等疾病以后，才可以考虑糖尿病肾病的诊断。

[辨证要点]

      糖尿病肾病是在燥热烦渴、口干多饮、皮肤干燥、大便秘结、苔黄少津、脉数等阴虚燥热的基础上，出现倦乏无力、自汗量多等气阴两虚证，或阴损及阳、阴阳两虚见腰膝酸软、畏寒肢冷、形体消瘦、头晕耳鸣、皮肤干燥、周身浮肿下肢尤甚等，兼挟血瘀则见面色黎黑肢麻肢痛、皮肤瘀点、舌暗瘀斑等，兼有痰湿和浊毒则有肌肤不仁、胸闷纳呆、恶心呕吐、咯吐痰涎、神昏嗜睡等。本病本虚标实并见，多涉及肺、脾、肾、肝等多脏腑病变。

[治疗方法]

      一、辨证治疗

      1.分型论治简表

证型

主证

治法

方剂

药物

气阴两虚血瘀型

倦乏自汗、口干多饮、头痛、头晕、目眩、耳鸣、视物模糊、腰酸、失眠多梦、急躁易怒、五心烦热、面红目赤、偶有下肢微肿、肢体麻痛、便秘、尿黄、舌淡黯、苔薄黄、脉细数。

益气养阴活血

四君子汤合一贯煎加减

生黄芪30克、太子参30克、白术10克、茯苓30克、枸杞子10克、当归10克、生地15克、生白芍10克、沙参10克、麦冬10克、丹参30克、水蛭10克

阴阳两虚兼血瘀痰浊

神疲乏力、精神萎靡、倦怠嗜睡、晨起眼睑水肿、傍晚足跗肿胀、面色萎黄、腰膝酸软、肢趾发麻、畏寒肢冷、纳差恶心或有便溏、夜尿多尿有泡沫口干口淡欲饮而饮不多、舌体胖质淡黯边有齿痕、苔薄白滑或腻、脉沉细涩

温阳益阴、化痰活血

 

右归丸合二陈汤加减

 

熟地15克、山萸肉10克、菟丝子30克、枸杞子10克、杜仲10克、附子6克、肉桂6克、当归10克、鹿角胶10克、丹参30克、地龙10克、陈皮10克、半夏10克、车前子30克、益母草30克

痰浊、血瘀、肾虚

全身水肿下肢尤甚、可伴胸腹水、恶心呕吐、视物不清、皮肤瘙痒、肢体麻木掣痛、形寒肢冷、面色晦黯或萎黄、精神萎靡、嗜睡、胸闷气短、心悸、腹胀纳呆、尿少、口有秽臭、大便溏泄、尿少或无尿、舌体胖大黯红、苔白腻或垢腻、脉沉细无力

化痰去浊、活血补肾

温胆汤、桃红四物汤合二仙汤加减

枳实10克、竹茹6克、陈皮10克、半夏10克、茯苓30克、桃仁10克、红花10克、当归10克、熟地15克、赤芍10克、川芎10克、仙灵脾10克、巴戟天10克、女贞子20克、旱莲草15克、丹参30克、黄柏10克、生大黄6克、泽泻30克、益母草30克

 

      2.分期论治简表

 

治疗方法

方药

早期

益气养阴活血通络

黄芪30克、太子参30克、玄参10克、生地15克、麦冬10克、女贞子20克、旱莲草15克、萆薢10克、丹参30克、水蛭10克和露蜂房10克等

中期

益气养阴、调补阴阳、活血化淤、祛痰化浊

上方的基础上可加金樱子10克、桑螵蛸30克、覆盆子15克、巴戟天10克、牛膝30克、仙灵脾10克、鬼箭羽10克、白花蛇舌草30克、僵蚕10克、地龙10克和冬虫夏草1克等

后期

调补阴阳、化淤活血、导浊去毒

上方的基础上加熟地15克、黄精10克、鹿角胶10克、鹿茸6克、益母草30克、泽兰10克、车前子30克、制半夏10克、蒲公英30克、生牡蛎30克、三七3克、酒军10克、生大黄6克等

 

      3.加减用药

肝郁气滞

柴胡10克、枳壳实各10克、赤白芍各10克等

肺胃燥热

生石膏30克、知母10克

下焦湿热

土茯苓30克、石苇10克、生地榆10克

血    虚

生黄芪30克、当归10克、枸杞子10克、熟地15克

湿热中阻

陈皮10克、半夏10克、茯苓30克、竹茹6克等

水 湿 者

牛膝30克、车前子30克、防己10克、赤小豆30克、冬瓜皮30克

湿浊上逆

黄连6克、竹茹6克

 

      二、中成药

      百令胶囊：发酵的虫草菌丝干粉胶囊，每服10-15粒，一日三次，适用于早、中期的糖尿病肾病的治疗。

      六味地黄丸（水丸）：由熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等组成，每服30粒，每日3次，适用于肾阴虚型患者。

      金匱肾气丸（水丸）：由附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等组成，每服30粒，每日3次，适用于肾阳虚型患者。

      大黄蛰虫丸：由地鳖虫、干漆、干地黄、水蛭、白芍、杏仁、黄芩、桃仁、大黄等组成，每次3克，每日三次，适于瘀阻显著者。

 

      三、针灸

      1.体针

      肝肾阴虚证

      取穴：风池、太冲、阳陵泉、曲池、三阴交等

      手法：捻转提插补法，留针20-30分钟。

 

      脾肾阳虚证

      取穴：脾俞、肾俞、中脘、足三里、三阴交等

      手法：平补平泻法，不留针。出针后隔姜灸3-5壮，或用艾条灸至皮肤呈红晕状，每日或隔日一次。

 

      水湿泛滥证

      取穴：脾俞、肾俞、气海、关元、水分、中脘、足三里等

      手法：背部穴均用捻转手法，不留针。出针后隔姜灸3-5壮，或用艾条悬灸。气海、关元、水分用温针，四肢穴平补平泻。

 

      2.耳针

      取穴：肾、膀胱、交感、神门、腹水等

      手法：短针直刺，留针30分钟，每日一次。也可压耳豆留置。

 

      四、外治

      中药保留灌肠：药用生大黄15克、生牡蛎30克、蒲公英30克等水煎150毫升，保留灌肠，每日一次。

 

      五、西医治疗

      糖尿病肾病尚无特效的治疗方法，一般主张早期诊断、早期干预。常采取下列治疗方法。

      1.低蛋白饮食。低蛋白饮食能够减低肾小球内压、降低肾小球滤过率，延缓肾小球硬化的发生发展，所以低蛋白饮食被推荐用于糖尿病肾病的基础治疗。临床在给足热卡的前提下适度限制蛋白质的摄入，一般肾功能正常者蛋白质的摄入量为0.8g/kg/d，肾功能不全者推荐0.6g/kg/d。以摄入高生物效价的优质蛋白为主，必要时可辅以α-酮酸口服或静脉输入氨基酸治疗等。

      2.积极控制代谢紊乱。严格控制代谢紊乱尤其是糖代谢紊乱，糖尿病肾病的早期病理改变是可逆的，为此多在基础治疗的前提下采取强化胰岛素治疗方案以降低GFR、缩小肾脏体积、减少微量白蛋白尿。但对于临床糖尿病肾病就只能延缓其进程了。降糖药的选择以不加重肾损害的药物为主，如糖适平、诺和龙、文迪雅和拜糖平等。中后期以胰岛素治疗为宜，但因常伴有肾功能不全，胰岛素的降解和排泄均减少，对胰岛素的需要量会相应地减少，以中、短效制剂尤其是短效制剂为佳。

      3.控制高血压。高血压是使糖尿病肾病进展和恶化的主要危险因素之一，理想的血压水平能有效地降低尿白蛋白排泄率、降低GFR下降的速度，延缓肾功能衰竭的发生，多认为控制血压在120-130/70-80mmHg水平为宜。理想的抗高血压药物应具有减慢或阻止肾病进展的作用，而且不增加胰岛素抵抗，对糖、脂代谢无不良影响，如血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和α受体拮抗剂等，其他如钙离子拮抗剂、袢利尿剂等也可适当选用。

      4.醛糖还原酶抑制剂。醛糖还原酶活性的增加可使细胞内山梨醇积聚，在糖尿病并发症的发生中起重要作用。醛糖还原酶抑制剂能明显减少1型糖尿病肾病早期的蛋白尿，降低增高的GFR等，其作用机制还在研究中。

      5肾功能不全的综合治疗。包括各种非透析保持治疗、透析治疗、肾移植或胰肾联合移植等，可据情选用。

      [预防与调护]

      糖尿病肾病的预防可分为三级：一级预防是指阻止发展为早期糖尿病肾病，二级预防是阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展，三级预防是防止已确定为临床糖尿病肾病的患者发展为终末期肾功能衰竭。为此，应早期发现和诊断糖尿病，严格控制代谢紊乱，良好地控制血压，对糖尿病患者及相关人员的教育及病情的监测，终末期阶段肾移植或胰肾联合移植是延长生命的有效措施。