糖尿病足的中西医结合治疗

我 发布于 2008-10-07 21:56:11   9次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病综合

来源：潘明政 博士

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    糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病最常见而又严重的慢性致残性并发症之一，主要病因为下肢中小血管及微循环障碍，周围神经病变并发感染所致。临床以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉、疼痛、溃疡及坏疽为特征，最终可导致截肢，给病人带来巨大的痛苦和沉重的经济负担。

    随着社会经济的发展，糖尿病足的患病率越来越高，据报道，糖尿病足的患病率是非糖尿病人的19倍，其中50岁以上者高达40倍。据统计美国住院的糖尿病患者中20%是由于足部病变而住院的，糖尿病足所造成的年医疗费用大约为5亿美元；英国则达50%的糖尿病患者因足部病变住院。我国糖尿病足的发生率近年来有增多的趋势，在老年糖尿病患者中发病率大约为2.8％～14.5％。糖尿病足截肢率高，据统计在我国大约为10%~25%。

    糖尿病足属于中医”血痹”“脱疽”的范畴。古代医家早已经认识到糖尿病易并发“痈疽”，《千金方》有“消渴之人，愈与未愈，常需思虑有大痈，何者？消渴之人必于大骨节间发生痈疽而卒。所以戒亡在大痈也”的记载。发生在肢体末端的痈疽，则归属于“脱疽”范畴。《神医秘传》记载的“本症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃破，节节脱落 ……”《外科正宗》中曰”未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数……已成为疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如九割，毒传足趾者。”说明古代医家已认识到糖尿病可以并发肢体坏疽，对其症状和预后的描述与现代医学已很相似。

        [诊断要点]

    一、临床表现

    早期患者皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、浮肿，继之出现双足袜套样感觉麻木，多数患者痛觉减退或者消失，少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。下肢缺血严重者可出现间歇性跛行和静息痛等。

    体征主要表现为下肢及足部皮肤干燥、光滑、浮肿，毫毛脱落。皮肤水泡、瘀点瘀斑、色素沉着、肢端发凉。抬高下肢时双足发白，下垂时则呈紫红色。肌肉萎缩、肌张力差。足背动脉闭塞时双足皮色青紫，足背动脉搏动微弱或者消失。足部慢性溃疡时可见局部呈圆形的穿通性溃疡，或有韧带撕裂、骨质破坏。干性坏疽时足趾干枯、皮肤光亮变薄、呈淡紫色趾尖边区黑点、黑斑。湿性坏疽时足部红肿、皮肤破溃成溃疡或脓肿。

    二、实验室检查

    1.血常规：可见白细胞增高，中性粒细胞增多。也可见血常规正常。

    2.下肢血管彩超：可见股动脉至足背动脉粥样硬化，管腔狭窄或者闭塞。

    3.足部X线检查：可见肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变以及动脉壁钙化。也可发现气性坏疽时的软组织变化。

    4.细菌学检查：趾端坏疽区的脓性分泌物可作细菌学检查及抗生素药敏试验，以便于临床选用有效的抗生素。

    5.动脉造影：用于确诊血管腔内的各种病变，常用于截肢或血管重建术前血管病变的定位。但应注意检查本身可导致血管痉挛加重缺血。

    糖尿病患者凡症状、体征及实验室检查证实有肢端病变者即可诊断为糖尿病足。

    根据病变程度糖尿病足可分为5级：

    0级：常表现为肢端供血不足，皮肤紫褐色，凉麻、刺痛、灼痛，可有感觉迟钝或丧失，但皮肤完成，无开放性病灶。

    1级：皮肤浅表现溃疡，有开放性病灶，但未累及深部组织。

    2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多，但无肌腱韧带破坏。常表现为蜂窝织炎、多发性脓灶或窦道形成，感染可沿肌肉间隙扩大造成足底足背贯穿性溃疡。

    3级：肌腱韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。

    4级：严重感染导致骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成。部分肢端可出现湿性或干性坏疽。

    5级：足大部或全部感染或缺血，导致严重湿性或干性坏死。肢端变黑、尸干，常波及踝关节和小腿，一般需外科截肢。

    根据趾端坏疽的性质和临床表现，可分为三种临床类型：

    1.湿性坏疽：多发于趾端动静脉同时受阻，循环或微循环障碍，皮肤损伤、感染、化脓。病灶轻重不一，可表现为浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，严重时伴有全身不适或菌血症、毒血症的表现。

    2.干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化、血管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或突然中断，但静脉血回流仍畅通，组织液减少，导致局部不同程度的缺血性坏死。

    3.混合坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，合并感染，湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重，坏疽面积较大，常为足大部或全足坏疽。

    [辨证要点]

    糖尿病足多发生于糖尿病病程较长着，其病本在肝肾阴虚、营卫不足，其标为瘀血、热毒、痰湿，病久可致阳虚毒陷。

    [治疗方法]

    一、辨证治疗

    1.分型论治简表

 

 

    2.分类论治简表 

	治疗方法	方药
湿性坏疽	健脾扶正、燥湿通络解毒	太子参30克、白术10克、苍术10克、茯苓30克、黄柏10克、当归10克、熟地15克、陈皮10克、制半夏10克、白芥子6克、厚朴10克、丹参30克、益母草30克、水蛭10克、川牛膝30克、银花30克、野菊花30克、蒲公英30克
干性坏疽	滋阴养血、通络解毒	当归10克、玄参10克、熟地15克、枸杞子10克、鹿角胶10克、露蜂房10克、地龙10克、川牛膝30克、三棱10克、莪术10克、茯苓30克、白术10克、丹参30克
混合性坏疽	益气养血、解毒活血	黄芪30克、党参10克、苍术10克、白术10克、茯苓30克、生薏仁30克、黄柏10克、车前子30克、当归10克、熟地15克、露蜂房10克、全蝎6克、炮山甲10克

 

    3.加减用药

红肿热痛明显	蒲公英30克、丹皮10克、紫地丁15克、银花30克、连翘10克、炮山甲10克、皂角刺10克
局部冷痛剧烈	桂枝10克、乳香10克、没药10克、丹参30克、炮山甲10克、皂角刺10克
大便秘结口气秽浊	生大黄6克、芒硝6克、连翘10克、黄柏10克
局部紫暗逆冷	炮附子6克、牛膝30克、鸡血藤30克、桃仁10克

    二、中成药

    如意金黄散：直接敷或酒调外敷患处，适于红肿热痛明显者。

    云南白药：直接敷或酒调外敷患处，适于干湿性坏疽久不收口。

    七厘散：直接敷或酒调外敷患处，亦适于干湿性坏疽久不收口。

    大黄蛰虫丸：由地鳖虫、干漆、干地黄、水蛭、白芍、杏仁、黄芩、桃仁、大黄等组成，每次3克，每日三次，

    三、针灸

    体针：足三里、阳陵泉、委中、三阴交、太溪、血海。除足三里用补法外，其余均平补平泻或用泻法。

    耳针：交感、肾、皮质下、肝、脾、肺、心。捻转提插补法，留针30分钟。

 

    四、外治

    五味消毒饮适量煎汤敷患处适用于局部红肿热痛者。

    紫色消肿膏敷于局部，适于局部脓肿未溃破者可提毒排脓。

 

    五、西医治疗

    应适当抬高患趾，帮助静脉回流；注意保护患趾防止外伤感染。

    除常规的控制糖代谢紊乱、局部应用抗生素控制感染外，内科应用降低血粘度、改善循环功能药物如低分子右旋糖酐、蝮蛇抗栓酶等，扩血管药如前列环素（凯时）等，均有一定疗效。其他还可应用B族维生素以营养神经改善神经功能。

    一旦明确存在血管病变应尽早行血管再通术，包括血管重建术、血管搭桥术、人工血管置换术以及动脉内置入支架术等，以维持动脉血供、减轻组织缺血缺氧。

    局部治疗应注意充分清创，适当的外科换药等以促进愈合。

    如动脉闭塞，且有严重而未能缓解的静息痛，或坏疽迅速发展累及足近端、或足趾近端者宜行截肢术或截趾术。

    [预防与调护]

    糖尿病足的早期发现和积极治疗能够显著改善预后，故对于高危人群如老年患者、或病程5年以上、或血糖控制不佳者，临床上要注意询问有无糖尿病足的症状，仔细观察双足的情况，并注意触摸足背动脉，可疑者应做血管彩超以求早期诊断。

    已确诊的患者应注意足部护理并进行积极有效的治疗。保持足部清洁温暖，鞋袜应宽松柔软、透气透汗，时刻防止外伤更是预防本症的重要措施。