糖尿病与感染

我 发布于 2008-10-13 21:00:58   6次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病的合并症

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        糖尿病与感染是两种相互影响的疾病，糖尿病患者易于并发感染，而感染又可引起和加重糖尿病。在胰岛素问世之前，感染是糖尿病的主要直接死因。近虽有所下降，但在直接死因构成比中，感染仍占首位；糖尿病患者发生多器官衰竭，有3.7%以感染为诱因；糖尿病酮症酸中毒的诱因中感染占首位。感染在糖尿病患者中的患病率仍居高不下，达36.8%-55.9%，在住院患者中，甚至更高。
        1．机制
        对糖尿病合并感染的住院病人采用多因素logistic回归模型分析法发现，感染的发生和患者年龄、性别、糖尿病病程、血糖控制情况、并发症存在与否，以及侵袭性医疗操作等密切相关。其可能的机制包括：
        （1） 致感染因素增多
        糖尿病患者的血糖和尿糖浓度增高，为致病菌的生长、繁殖提供了有利条件。外周感觉神经病变可形成神经性关节病，加上视网膜病变使视力减退，导致下肢（包括皮肤、软组织和骨骼）易受伤而继发感染。自主神经病变导致的神经性膀胱尿潴留使细菌易于在泌尿道停留。长期应用广谱抗生素，破坏了正常菌群，使引起真菌感染的主要危险因素。
        （2） 免疫功能下降
        糖尿病患者的免疫防御功能降低。血糖和高血浆渗透压使中性粒细胞和单核吞噬细胞变性、趋化、粘附和吞噬功能受损。血管病变导致周围组织供血减少，组织氧浓度降低，使局部组织对感染的反应受损，降低了白细胞依赖氧的杀菌作用，甚至使抗生素难以达到组织，对治疗呈抵抗性，T细胞对植物凝血素刺激后的幼稚化反应功能降低。集落刺激因子减少，引起粒细胞分化异常。B淋巴细胞产生免疫球蛋白功能降低。高血糖可引起免疫球蛋白与补体发生糖基化，使其功能降低。糖尿病患者呈负氮平衡，蛋白质消耗增加，进一步使免疫球蛋白、补体生成减少。
        （3） 组织修复能力减退
        体内蛋白质消耗增加，蛋白质代谢呈负氮平衡。合成减少，分解加快，血管病变使营养物质供应障碍，降低了局部组织的修复能力。因细胞的代谢异常，导致伤口处成纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的抗张强度不足。糖尿病患者在伤口愈合时，缺少一种来自血小板的生长因子，导致愈合延期。
        2．特点
        （1） 临床特点
        糖尿病患者的感染常常继发于其他并发症，如心肌梗死、脑血管意外、酮症酸中毒和高渗性昏迷等。反之，感染时糖尿病患者血糖难以控制，易于出现水、电解质和酸碱质平衡紊乱，严重时诱发酮症酸中毒和高渗性昏迷。这时，往往注意了严重的并发症，而忽略了感染的存在，导致病情恶化。
        （2） 感染的部位
        糖尿病并发症感染的部位，以呼吸道最为常见，其次为泌尿道、胆道、皮肤及软组织等。呼吸道尤其肺部是糖尿病并发感染的好发部位，这与昏迷、慢性消耗、长期卧床等因素有关。
        （3） 病原菌
        除常见单一致病菌感染外，糖尿病患者常合并条件致病菌感染、多重感染和混合感染。糖尿病合并的感染以革兰氏阳性感染、真菌感染日渐增多，合并结核菌感染的机会也比非糖尿病者的高2-4倍。
        3．诊治
        （1） 对糖尿病合并感染应及早诊断、及早治疗、及早控制。严重感染者应予胰岛素积极控制血糖，加强基础护理，防治褥疮发生。要保证每日供给足够的热卡和水分，避免发生酮症和高渗性昏迷。
        （2） 早期有效的抗菌药物的使用是控制感染的关键，糖尿病感染患者抗菌药物的选用尤其特殊性：
        ①选择高效、广谱、敏感的杀菌剂，最好根据药敏试验选用抗生素，必要时联合用药；
        ②为保证感染部位有足够的药物浓度，短期内大剂量比长时期小剂量给药效果更好，较为严重的感染，应静脉给药；
        ③考虑患者肝肾功能状态，选择毒副作用小的抗生素，尽量避免氨基糖苷类、万古霉素等肾毒性较大的抗菌药物，必要时需监测血药浓度；
        ④不宜大量、长期、联合用药，尤其是广谱抗生素的大量长期使用，否则将导致菌群失调，甚至造成二重感染。
        （3） 糖尿病患者经常患有多种疾病，往往同时使用多种药物，所以在治疗感染时，应考虑抗菌药物和这些药物，特别是降糖药物的相互作用。如：
        ①磺胺类抗菌药物与磺脲类药物相互竞争与血浆蛋白载体结合而从近端肾小管排出，使后者的半衰期延长、作用增强。
        ②氯霉素具有肝药酶的作用，也可使口服降糖药的血浓度升高，导致低血糖反应。
        ③利福平则引导肝药酶，使口服降糖药降解加速，引起血糖升高。
        ④乙胺丁醇对周围神经的毒性作用，有可能加重糖尿病神经病变。
所以，在使用这些药物时，应严密监测血糖，及时调整抗糖尿病药物的剂量。对严重的胆道和皮肤软组织等部位的感染，应同时争取外科治疗，以尽快控制感染。