糖尿病与脂代谢异常

我 发布于 2008-10-13 21:08:07   3次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病的合并症

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         1．概述
         （1） 动脉粥样硬化和冠心病及脑血管病是糖尿病的重要合并症，也是导致糖尿病人死亡的重要原因。一系列的临床研究和尸检材料证实糖尿病人患动脉粥样硬化和冠心病者远远高于非糖尿病人。
         （2） 在国际动脉粥样硬化课题的研究中，发现糖尿病人比非糖尿病人的冠状动脉粥样硬化病损严重，脂肪条纹范围扩大，明显的硬化病变伴有纤维斑块、钙化和血管狭窄。糖尿病患者发生冠心病死亡及非致死性冠心病事件的危险性明显高于非糖尿病人。
         （3） 早在十多年前，世界卫生组织（WHO）多国家糖尿病血管疾病的研究就提出，糖尿病患者比非糖尿病人更易患动脉粥样硬化性疾病的原因除了糖尿病本身的状态因素，如高血糖、肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血压等促发动脉粥样硬化或血栓形成外，由于糖尿病所致的脂质代谢异常也是一个明显而重要的因素。2型糖尿病对血脂的不良影响比1型糖尿病更明显。
因此，在糖尿病的防治过程中，除控制高血糖使其保持在较理想的水平外，了解和掌握糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者的血脂代谢异常及其纠正至允许的范围内，对防治糖尿病慢性并发症尤其是大血管并发症是非常重要的。
         2．流行病学
         （1） 动脉粥样硬化与糖尿病
         80％死于糖尿病者有动脉粥样硬化；75％为冠状动脉粥样硬化；25％为脑动脉或周围血管病；＞75％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化；＞50％新诊断的2型糖尿病者有冠心病。
         （2） 冠心病与糖尿病
         糖尿病患者10年内患冠心病的危险≌20%；糖尿病患者患冠心病后死亡率高：心肌梗死急性期死亡率高；心肌梗死后死亡率高。
         3．常见血脂异常
         （1） 特点：
         脂蛋白结构和大小变化；
         脂代谢相关酶活性改变；
         胆固醇逆转运障碍；
         载脂蛋白糖化；
         脂蛋白氧化；
         脂蛋白升高和修饰。
         （2） 包括
         甘油三脂水平增高；
         餐后高脂血症和过多的残粒堆积；
         低密度脂蛋白胆固醇水平增高；
         高密度脂蛋白胆固醇水平降低。
         以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。
         （3） 2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性
         糖尿病患者LDL在性质上的主要变化：
         ① LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；
         ② LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)；
         ③ LDL易被氧化，导致氧化LDL水平增高，引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤。
         （4） 2型糖尿病高甘油三酯血症和动脉粥样硬化
         甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用；
         影响LDL亚组分布；
         影响HDL代谢；
         影响餐后血脂；
         影响凝血因子。
         （5） LDL亚组的异质性
         LDL颗粒具有高度异质性；
         小而密LDL，即B型LDL，是引起冠心病和动脉粥样硬化的重要危险因子；
         小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL；
         小而密的LDL比正常的LDL具有更强的致动脉粥样硬化性。
         （6） 1型糖尿病血脂异常
         血脂          血糖控制差      血糖良好控制后
         总胆固醇      增加            正常或降低
         甘油三酯      增加            正常或降低
         VLDL-C       增加            正常或降低
         LDL-C        正常或增加      正常或降低
         HDL-C        低下            正常或升高
         （7） 2型糖尿病血脂异常
         血脂         血糖控制差     血糖良好控制后
         总胆固醇     增加           正常或降低
         甘油三酯     显著增加       增加
         VLDL-C      显著增加       增加
         LDL-C       增加           正常
         HDL         低下           低下
         4．划分标准
         流行病学调查表明，各人群中血脂水平相差悬殊，不同种族、国家和地区有显著差别，因年龄、性别而异，与生活方式、劳动强度、生活习惯、文化水平及遗传因素等有关。正常与异常血脂的划分是人为的，一般认为血脂水平异常与动脉粥样硬化性疾病危险性增加的关系，和是否需要治疗这两个方面的因素而确定血脂异常的划分标准。
         （1） 我国于1997年发表的“血脂异常防治建议”的标准为：
         ① 血清TC≤5.2mmol/L(200mg/dl)为合适范围，5.23~5.69mmol/L(201~219mg/dl)为边缘升高，≥5.72mmol/L(220mg/dl)为升高；
         ② 血清TG<1.7mmol/L(150mg/dl)为合适范围，≥1.7mmol/L(150mg/dl)为升高；
         ③ 血清LDL-C≤3.12mmol/L(120mg/dl)为合适范围，3.15~3.61mmol/L (121~139mg/dl)为边缘升高，≥3.64mmol/L(140mg/dl)为升高；
         ④ 血清HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)为合适范围，≤0.91mmol/L(35mg/dl)为降低。
         （2） 防治建议中还规定了防治目标水平为
         ① 无动脉粥样硬化性疾病，也无冠心病危险因素者（包括年龄、性别、高血压、糖尿病及葡萄糖耐量减低、冠心病家族史、吸烟等），血清TC<5.72 mmol/L ,  LDL-C<3.64mmol/L。
         ② 无动脉粥样硬化性疾病，但有冠心病危险因素者，血清TC<5.2 mmol/L ,  LDL-C<3.12mmol/L。
         ③ 有动脉粥样硬化性疾病者，血清TC<4.68mmol/L(180mg/dl ), LDL-C<2.6 mmol/L(200mg/dl)。
         ④ 血清TG和HDL-C都应在合适的范围内。
糖尿病合并血脂代谢异常也应按防治建议中的划分标准和防治目标水平的要求执行。
         5．治疗
         （1） 在控制糖代谢紊乱的同时用降脂药物控制脂代谢紊乱，选用他汀类、贝特类或烟酸，或联合治疗。
         （2） 控制血糖对血脂的影响
         所有的降糖药物均可降低TG；
         降糖药对升高HDL-C无作用或仅有轻微的作用，但可改善HDL-C的结构；
         良好地控制血糖可使LDL-C降低10％~15%,  同时改善LDL-C的结构。
         （3） 体育活动的益处
         减轻体重；
         增加HDL-C；
         降低甘油三酯；
         控制高血糖；
         控制高血压。
         （4） 积极提倡戒烟
         高达25%的可避免的心血管死亡与吸烟有关：
         吸烟可引起LDL-C氧化修饰；
         吸烟可增加血管收缩；
         吸烟可损伤动脉壁的内皮层。
         美国糖尿病学会推荐：（按治疗糖尿病血脂异常的重要性排序）
         I.降低LDL胆固醇：
         首选：HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)。
         次选：胆酸结合树脂。
         II.升高HDL胆固醇：
         行为改变：减轻体重；加强体育锻炼；戒烟。
         烟酸相对禁忌。
         III.降低甘油三酯
         控制血糖；纤维酸衍生物；他汀类中度有效。
         IV.混合高脂血症
         首选：改善血糖控制，加大剂量的他汀类药物。
         次选：改善血糖控制，加他汀类与纤维酸衍生物，或加他汀类和烟酸类。
         第三线药物：改善血糖控制，加树脂类和纤维酸衍生物。