糖尿病与高血压
我 发布于 2008-10-13 22:08:53
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糖尿病和高血压常常合并存在，对心血管系统有很大的危害性。1型糖尿病多在并发糖尿病肾病后出现高血压；2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在2型糖尿病发病之前、同时或之后出现。对糖尿病合并高血压人群根据心血管危险性评估进行积极的干预和治疗，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生和提高生存质量，延长患者寿命具有重要意义。
本节内容不适合于妊娠患者。
1．对心血管系统的危害
（1） 高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有乘积效应。高血压可使糖尿病患者的心血管病风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管病风险增加2倍，因此二者并存的心血管危害净效应是普通人群的4～8倍。因此，高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化的机会大大增加，患心血管疾病的风险可增加50%，其中冠心病风险可高达25%，心血管疾病死亡的风险也显著升高。
（2） 根据我国高血压防治指南，糖尿病合并高血压的危害相当于高血压合并三个危险因素。凡合并糖尿病的高血压其危害分层均在“高危”之上，且糖尿病本身往往伴有多个危险因素，发生的眼、肾、心脑血管并发症与高血压有重叠。因此，二者并存的危险分层常常能达到“很高危”水平。
（3） 高血压也是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因素，其危害可能更甚于高血糖。英国糖尿病前瞻性研究UKPDS的结果显示，降低血压可以减少微血管并发症风险37%，而降低血糖只减少25%。
（4） 这些证据提示伴高血压的糖尿病患者其微血管病变危险性显著高于仅有糖尿病者，而糖尿病与心血管疾病的相关性大于和高血压的相关性。
2．诊断与筛查
（1） 在糖尿病筛查的同时测量血压，血压测量必须成为糖尿病日常门诊不可缺少的内容，必要时要进行不同体位的测量，以发现自主神经病变对血压的影响。
（2） 如果门诊发现收缩压≥130mmHg或（和）舒张压≥80mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压是否升高。
（3） 对于高血压（血压≥140/90mmHg）人群，有条件者应当进行血糖尤其是餐后2小时血糖的检测，对于还伴有其他危险因素如肥胖、糖尿病家族史、年龄≥40岁者，必须进行血糖检测。
（4） 血压的测量和血糖的检测应当达到一定的频度，以及时发现二者并存的情况。一般糖尿病患者应当每3个月测量一次血压，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者自测血压或增加血压检测频度，至少每周测量一次。
3．治疗
（1） 治疗目的
① 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；
② 保护易受高血压损伤的靶器官；
③ 减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。
（2） 控制目标
① 一般控制目标为血压120-130/70-80mmHg；
② 在老年人应不高于140/90mmHg；
③ 若24小时尿白蛋白≥1g，血压应≤125/75mmHg；
④ 药物治疗24小时内的谷峰比应≥50%；
⑤ 糖尿病患者应当从血压≥130/80mmHg时开始干预治疗；
⑥ 密切监测血压控制情况，以确保血压达标。
（3） 非药物治疗
非药物治疗是指对行为和生活方式的优化，应当成为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的主要干预措施。在血压处于130-139/80-89 mmHg水平时，即主张进行非药物干预，至多3个月，如无效则开始药物治疗。
① 非药物干预包括
戒烟。日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询，必要时进行药物戒烟。
控制体重。
节制饮酒。男性每天乙醇摄入量应≤20～30g，女性≤10～20g。
限制钠盐。每日食盐摄入量≤6g。
优化饮食结构。多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入。没有明确的证据证明其他的措施如补充微量营养素，添加钙、镁、纤维素或鱼油等有效。
运动锻炼。适度而规律的运动锻炼能显著改善血压和心血管功能。
缓解心理压力，保持乐观心态。
（4） 药物治疗原则
① 主张先用小剂量单药治疗，如效果不佳则采取联合用药，一般不主张超常规加量；
② 在血压控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处；
③ 注意避免药物的副作用，如对靶器官、代谢的不良影响；
④ 降压药物的适应症和禁忌症，见下表。
降压药物的适应症、禁忌症及副作用
（5） 联合用药
联合用药可充分利用各药的协同作用增强疗效，相互之间抵消副作用，减少单药加大剂量带来的副作用，对靶器官有综合保护作用；在高血压的二、三级预防中联合用药常常是必然趋势。
① 目前被推荐的联合用药方案包括
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）与利尿剂
钙通道阻滞剂（CCB）与β受体阻滞剂。
ACEI/ARB与CCB。
利尿剂与β受体阻滞剂。
合理应用一些复合制剂，如小剂量ACEI加小剂量利尿剂的安博诺、复代文等临床疗效肯定。
常用降压药物的用法、用量
|
|
药物
|
给药途径
|
常用剂量
（mg/d）
|
最大剂量
（mg/d）
|
维持量
（mg/d）
|
用药次数/日
|
|
利尿剂
|
双氢克尿塞
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口服
|
50~100
|
100
|
50~100
|
1~3
|
|
氨苯蝶啶
|
口服
|
50~150
|
150
|
50~150
|
1~3
|
|
|
速尿
|
口服静脉
|
20~40
|
400~600
|
酌情
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1~3
|
|
|
吲哒帕胺
|
口服
|
2.5~5
|
5
|
2.5
|
1~2
|
|
|
钙离子拮抗剂
|
心痛定
|
口服
|
30
|
80
|
30
|
3
|
|
硫氮笮酮
|
口服
|
90
|
180
|
90
|
3
|
|
|
异博定
|
口服静脉
|
120
|
320
|
120
|
2~4
|
|
|
拜新同
|
口服
|
30
|
60
|
30
|
1
|
|
|
络活喜
|
口服
|
5~10
|
40
|
5
|
1
|
|
|
β受体阻滞剂
|
心得安
|
口服
|
30
|
80
|
30
|
3
|
|
氨酰心安
|
口服
|
75
|
150
|
25
|
1~3
|
|
|
倍他乐克
|
口服
|
50
|
150
|
50
|
1~2
|
|
|
α受体阻断剂
|
可乐宁
|
口服
|
0.2
|
0.8
|
0.2
|
1~3
|
|
哌唑嗪
|
口服
|
3
|
12~15
|
3~9
|
3
|
|
|
交感神经抑制剂
|
利血平
|
口服
|
0.1
|
0.6
|
0.1
|
3
|
|
胍乙啶
|
口服
|
10
|
45
|
10
|
1~3
|
|
|
甲基多巴
|
口服
|
750
|
2000
|
750
|
3
|
|
|
ACEI
|
开博通
|
口服
|
50
|
150
|
50~75
|
2~3
|
|
雅施达
|
口服
|
4
|
8
|
2~4
|
1
|
|
|
洛汀新
|
口服
|
5
|
40
|
5~10
|
1
|
|
|
蒙诺
|
口服
|
10
|
40
|
10~20
|
1
|
|
|
泰瑞
|
口服
|
2.5
|
10
|
2.5~5
|
1
|
|
|
抑平舒
|
口服
|
2.5
|
5
|
2.5~5
|
1
|
|
|
血管扩张剂
|
肼苯达嗪
|
口服
|
30
|
60
|
30~60
|
3
|
|
硝普纳
|
静脉
|
酌情
|
酌情
|
酌情
|
酌情
|
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