糖尿病与动脉粥样硬化

我 发布于 2008-10-13 22:29:38   4次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病的合并症

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        糖尿病伴发的动脉粥样硬化常累及冠状动脉、下肢血管、颅外颈动脉；
        糖尿病使患者冠心病的风险增加2-4倍；非糖尿病患者7年首次心梗发生率3.5%，而糖尿病患者为20%；
        非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8%，而糖尿病患者为45%；
        伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高，7年内第一次心梗发生率或死亡率：糖尿病患者20％；非糖尿病患者3.5％；
        心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8％；糖尿病患者45％。


        1.与急性冠脉综合症
        糖尿病使急性冠脉综合征的早、晚期事件恶化，一些研究结果显示：糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患者的死亡率增加57%；接受纤溶治疗的心梗患者，男、女糖尿病死亡风险分别是1.4、1.9；心梗并发心源性休克的患者接受血管重建，糖尿病者死亡的相对危险性增高。
        2.与周围血管病变
        糖尿病与周围血管病（PAD）关系较肯定，一些研究显示：糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍；糖尿病的病程和严重程度与周围血管病的发生和病变程度相关。
        3.与脑血管疾病
        糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍；糖尿病发生中风可能性增加3倍；<55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性10倍。中风相关的痴呆发生率增加3倍；再中风危险性增加2倍；总死亡率和中风相关的死亡率增加。
        4.病理生理基础
        内皮细胞生理功能紊乱；
        血管平滑肌细胞功能紊乱；
        血小板功能紊乱；
        凝血功能的异常。
        （1） 糖尿病血管病变的病理生理学基础


        （2） 内皮细胞生理功能紊乱
        ① 内皮细胞正常生理功能


        ②一氧化氮的生理功能
        血管扩张；
        抑制血小板的激活；
        抑制管壁炎性反应；
        抑制平滑肌细胞的增殖、移行。
        ③内皮素-1的生理功能
        肾脏钠、水潴留；
        增加血管张力；
        刺激肾素-血管紧张素系统；
        血管平滑肌增生。
        ④内皮细胞功能紊乱，导致
        NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低。
        内皮素等缩血管物质生成增加
        血管收缩，促进炎性反应和血栓的形成。
        最终抑制动脉粥样硬化、保护血管。
        （3） 血管平滑肌细胞功能紊乱
        高血糖所致平滑肌细胞蛋白激酶C、糖基化终产物受体、核转录因子bk表达的增加，促进活性氧的生成，最终促进粥样硬化的形成。
        （4） 血小板功能受损，最终导致凝血倾向。


        5.治疗
        2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制血糖转变为全面纠正代谢紊乱，包括高血糖、血脂异常、高血压、高凝状态等。
        （1） 高血糖的治疗
        ① 高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均有负面影响；
        ② 心血管危险性与血糖浓度直接相关；
        ③ 强化治疗可减少微血管并发症的发生；
        ④ 需要更多的研究证实强化血糖控制降低动脉粥样硬化所致的大血管病变。
        （2） 胰岛素抵抗的治疗
        ① 胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和周围血管病直接相关；
        ② 二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件的发生（UKPDS）；
        ③ 噻唑烷二酮类药物激活PPARg，发挥抗炎作用，可直接抗动脉粥样硬化。
        （3） 血脂异常的治疗
        ①2型糖尿病患者血脂异常主要包括
        高甘油三脂血症
        低高密度脂蛋白胆固醇血症
        小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加等
        ②用药
        他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）：
研究认为，辛伐他汀使：糖尿病患者总死亡率降低43%，非糖尿病患者降低29%；糖尿病心梗危险性降低55%，非糖尿病患者32%；冠脉综合症、中风、血管再造的危险性降低25%。
        贝特类药物（纤维酸衍生物）：
降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇；激活PPARa而发挥抗炎作用，直接抗粥样硬化。
        （4） 高血压的治疗
        ① 糖尿病患者严格的血压控制可显著降低心血管事件的发生率；
        ② ADA的血压控制标准为130/80mmHg；
        ③ 利尿剂、b阻滞剂、ACEI/ARB、钙离子通道阻断剂均能有效的降低糖尿病患者的血压；
        ④ ACEI/ARB类降压药是糖尿病患者降压治疗的首选。
        （5） 冠状动脉粥样硬化的治疗
        ① 抑制血小板聚集和抗凝治疗尤为重要：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、心肌梗死、中风的联合危险性达19%；血小板GpIIb/IIIa受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析表明：糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者低两倍；
        ② 糖尿病患者接受经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等；胰岛素治疗的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危险性增加2倍；糖尿病患者外科血管重建术预后较差；
        ③ 需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果优于PTCA。
        （6） 周围动脉疾病（PAD）的治疗
        ① 监护下的锻炼治疗；
        ② Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制剂）： 拮抗血小板活性，有利于改善血脂异常；
        ③ 己酮可渴碱（黄嘌呤衍生物）：降低血液粘稠度；
        ④ 下肢血管重建术。
        （7） 脑血管疾病的治疗
        ① 血小板拮抗剂；
        ② 他汀类降脂药物；
        ③ ACEI/ARB类药物；
        ④ 明显颈动脉粥样硬化发生血流动力学异常的患者，内科治疗的基础上进行外科血管重建术可降低中风发生率。