糖尿病足
我 发布于 2008-10-13 22:50:13
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1．概念
糖尿病足是糖尿病神经病变和/或下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染；主要临床表现为足溃疡与坏疽；是糖尿病患者、尤其是老年患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。
2．流行病学
（1） 约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡，80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡；糖尿病足是许多国家截肢的首位原因，在美国足病的年发病率约900000例次，每年约有60000例次非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者；糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍之多。
（2） 平均治疗费用
来自于美国的一份统计资料：
住院病人
足部溃疡–16.000美元；
小范围截肢–25.000美元；
大范围截肢–32.000美元。
门诊病人
单个足部溃疡治疗2年的平均费用28000美元。
（3） 美国每年糖尿病的医疗费用中约1/3用于糖病足病的治疗。截肢的医疗费用更高，美国平均费用为2.5万美元，瑞典4.3万美元。
（4） 中国资料
我国城市糖尿病住院者中约有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，约10％糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于1%。
中国14家三甲医院调查结果：
糖尿病足平均住院日26天；
平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍。
3．病理生理学
神经病变：
感觉、运动和自主神经病变。
血管病变：
循环障碍；
感染。
4．诱因
趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；
溃破、水泡破裂、烫伤；
损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等。
5．危险因素
糖尿病病程超过10年；
男性；
高血糖未得到控制；
合并心血管病变；
合并肾脏、眼底病变；
合并周围神经病变；
合并周围血管病变；
以往有截肢史；
足底压力改变，如爪形趾、胼胝、Charcot关节病变；
年老者，特别是独居者；
自我保护不力；
对糖尿病知识了解较少；
足部感觉减退或丧失；
鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变。
6．临床表现
（1） 足溃疡
发生足溃疡的主要原因
① 神经病变是最重要的原因（78％），63％的溃疡存在神经病变、畸形、创伤三联症；
② 缺血也是常见原因（35％）；
③ 注意：80％以上的足溃疡是可以预防的。
④ 足部压力异常导致溃疡，足压的异常往往伴随着神经病变；足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡；足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡。
（2） 足坏疽：包括干性坏疽，湿性坏疽，混合性坏疽
（3） 缺血足
足部溃疡好发部位
7．分级
0级：皮肤无开放性病灶；
1级：肢端皮肤有开放性病灶；
2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；
3级：肌腱韧带组织破坏；
4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；
5级：足的大部或全部坏疽。
8．有关检查
（1） 一般检查
（2） 踝肱指数测定
① 方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）
② 结果：
正常比值：1.0-1.4
轻度供血不足：<0.9
中度供血不足：0.5-0.7 跛行
重度供血不足：0.3-0.5 静息痛
极重度供血不足：<0.3 足坏死
血液流变学检查
全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度；
红细胞聚集指数、红细胞变形指数、血浆纤维蛋白原含量测定等。
下肢血管彩色多谱勒检查
血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度
早期病变： 25% <35% >1.2--1.4
轻度病变： <25%--50% <35%--50% >1.4--1.6
中度病变： <50%--75% <50%--70% >1.6--1.8
重度病变： <75% <70% >1.8or0
足部X线检查
动脉造影（下肢）
溃疡表面分泌物的培养
9．诊断
糖尿病病史；
下肢局部症状和体征；
辅助检查提示有肢端病变。
10．预防
（1） 需要多学科通力协作，共同干预
糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育；
足病医生随访患者并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套；
专科医生加强糖尿病的控制。
（2） 糖尿病足的预防措施
糖尿病人的教育和自我血糖监测；
戒烟；
指导患者进行足部护理：如控制洗脚的水温，选择合适的鞋袜、鞋垫；
剪指甲要防止伤及皮肤肌肉和引起出血感染；
消除已知的危险因素。
严格控制血糖
定期作以下仔细的足部检查：
① 脱下鞋袜，充足的自然光线，患者舒适的体位
② 受压点怎样?
③ 有无老茧、裂口、裂纹
④ 有无皮肤干燥
⑤ 有无感染
⑥ 足背动脉搏动情况
⑦ 足部温度
⑧ 足部温觉、触觉、痛觉、振动觉
11．治疗
严格控制感染
严格控制血糖、血脂、血压
糖尿病周围神经病变的处理
糖尿病周围血管病变的处理
中西医结合治疗
手术清创及换药
糖尿病足溃疡与感染
① 糖尿病足溃疡的评估
病因学－机械、温度、化学的损伤；
神经病变－monofilaments、VPT、DTR’s；
血管病变－足背动脉搏动、ABI、TBP、TcPO2；
结构异常/足压增高（锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病）；
分级分类－程度、深度、位置、面积；
感染－采取细菌标本培养；
影像学检查：X线、CT、MRI检查；
同位素扫描。
② 感染的评估
临床检查：
全身症状（发热，寒战，不适等）
神经病变、血管病变的评估
试子培养发现窦道、脓肿
深部的细菌培养：
Sapico1984、Wheat1986
试子培养、组织培养
③必要时骨髓涂片
感染的治疗
糖尿病足感染中使用抗生素原则
① 在未知病原菌的情况下，治疗开始应使用广谱抗生素：
住院治疗的病人可静脉应用β内酰胺类、喹诺酮类和甲硝唑等；对于威胁肢体存在的感染可选用广谱高效类，如太能等；也可根据经验联合应用不同抗菌谱的药物对抗所有可能的致病菌。
② 病原菌明确之后抗生素应变为从广谱到窄谱、从联合用药至单一用药：
对于不累及骨的感染治疗约需14天，有的可能更长些；对于严重感染主张抗生素联合静脉用药10~14天；如有骨髓炎则需用药4~6周，后改口服有效的抗生素10周；伴有血管病变局部缺血者，抗菌素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度；
③ 对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧治疗。
④溃疡处理原则
基本原则：
去除或矫正诱因：减压治疗是标准治疗！
药物治疗；
血管病变：血管成形术恢复血流、血管内消栓、高压氧
感染：脓肿切开引流、清创、换药，根据培养结果选择抗菌素
伤口处理：手术治疗
局部处理
局部水泡、溃疡及坏疽等的外科处理
促进伤口愈合的措施
主要措施：控制感染；严重血供障碍者需血管重建；严格的血糖控制；减压。
辅助措施：人工组织；生长因子；高压氧；真空辅助治疗。
（3） 神经性足溃疡的处理
① 经恰当而有效的治疗，约90%的神经性溃疡都能愈合。处理的关键是要减轻原发病变造成的压力，可以通过特殊的矫形鞋或足的矫形器来改变患者足部的压力。
② 减压不够或失败，胼胝、水泡、溃疡、感染、坏疽、截肢等均可能发生。
③ 不同类型的减压技术：鞋垫，鞋和靴子，石膏托（全接触、充气），吊带，拐杖/助行器戒，轮椅等。
减压治疗
① 压力可使溃疡变为慢性炎症，不易愈合；长期反复的压力造成糖尿病神经性溃疡；
② 减压治疗使溃疡病理改变更加接近急性期；
③ 管型石膏是标准治疗；
④ 特制固定鞋疗效欠佳的原因在于患者没有很好的依从，没有达到减压的目的。
减压治疗措施
矫形、适合的鞋袜、去除胼胝、外科手术、高压部位注射液体硅油，可增加足底厚度，降低压力（２年随访经验认为需要定期注射，否则疗效降低）。
（4） 糖尿病足的外科治疗
① 创面的局部处理
② 重建下肢血供
下肢动脉腔内介入治疗
下肢动脉旁路移植等手术
下肢远端小动脉旁路移植
下肢自体骨髓干细胞移植
③截肢
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