糖尿病围手术期的处理

我 发布于 2008-10-14 00:26:25   4次阅读，0条评论，所属分类：糖尿病的合并症

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        1.概述
        （1） 糖尿病患者接受手术的机会大于非糖尿病患，25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中10%-15%患有糖尿病。血糖控制不良的糖尿病患者术中会出现。
        （2） 诱发严重代谢紊乱和酮症酸中毒等急性并发症，易于感染，组织愈合修复能力差；
        （3） 手术复杂性增加、并发症增多、手术风险大；
        （4） 住院期延长、死亡率增高。
        2.手术对糖尿病的影响
        （1） 应激状态
        ① 由于手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤等产生应激：
        ② 胰岛素拮抗激素分泌增加：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高；
        ③ 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重；
        ④ 糖代谢紊乱加重，诱发酮症酸中毒等糖尿病急性并发症，使病情恶化；
        ⑤ 针对麻醉、失血和感染等的用药可能使原来处于边缘状态的心、肾功能进一步受损。
        （2） 代谢率升高
        ① 应激可导致代谢率增加。择期手术代谢率增加约10％～15％，有感染者可增加20％～45％，热卡消耗过多；
        ② 手术、麻醉、禁食状态下，提供热卡的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生；而糖尿病患者由于胰岛素作用不足常缺乏糖原储备，由于热卡负平衡易于动员体脂甚至蛋白质，导致急性代谢紊乱。
        （3） 酮症倾向
        ① 手术及术后的恢复使总的热卡需要量增加。但禁食状态热卡出现负平衡，体内靠氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量；此时胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少使胰岛素作用不足，胰岛素需要量增加，出现酮症倾向。
        ② 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍；
        ③ 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体。
        3.糖尿病对手术的影响
        （1） 增加误诊
        ① 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；
        ② 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。
        （2） 增加手术的风险
        糖尿病患者手术的风险增加，死亡率上升。糖尿病手术的死亡率是非糖尿病的1.5倍，尤其是高龄、病程长、血糖控制差和合并严重的慢性并发症者更是如此。表现在：
        麻醉意外增加；
        组织修复能力减弱，吻合口或切口不易愈合；
        免疫功能低下、易致感染（全身、局部）；
        微血管病变：
        糖尿病肾病：肾功能不全；
        糖尿病神经病变：胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压等。
        大血管病变：
        心血管病变：心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心源性猝死等；
        脑血管病变：暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等；
        周围血管病变：动脉栓塞、深静脉血栓形成等。
        4.术前处理
        （1） 一般原则
        需要手术医师、麻醉医师、内科和内分泌科医师根据病人年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果等，结合手术类别、麻醉方式等合作，制订术前、术中和术后合理的治疗方案。
        （2） 手术类别
        ① 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）约0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食；
        ② 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食。
        （3） 术前检查
        ① 病史和查体；
        ② 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿酮体、电解质、血气分析等；
        ③ 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心肺肝肾功能、心电图，胸片等； 
        ④ 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估。
        （4） 血糖控制
        ①总的目的：
        不影响脂肪、蛋白质代谢；
        不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；
        有利于伤口愈合。
         ② 总的水平：控制在肾糖阈范围内，减少水和电解质丢失。
         ③总的原则：麻醉和术中用药时原则上应不引起低血糖。
         ④ 血糖控制水平：
         择期手术：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下；
         眼科手术：血糖控制在更严格的水平，即空腹血糖控制在6.1.0mmol/L上下，餐后2小时血糖控制在7.8mmol/L上下；
         急诊手术
         有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定；
         血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术；
         诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖；
         直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖。
         术前糖尿病治疗选择
         原口服降糖药不需变更者：
         2型糖尿病病人：
         病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症；
         单纯基础治疗，或加用口服降糖药治疗者空腹血糖在8.0mmol/L以下；
         手术类别为小型手术。
         处理：
         术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）；
         改用短效或中效口服降糖药（如格列奇特、格列吡嗪等）；
         术前监测血糖，调整口服降糖药剂量。
         需用胰岛素者：
         1型糖尿病；
         2型糖尿病病程长，病情重，有急、慢性并发症；
         空腹血糖在7.8mmol/L以上；
         手术类别为中、大型手术。
         处理：
         原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素；
         原用胰岛素者改用强化胰岛素治疗方案，根据血糖调整胰岛素剂量。
         胰岛素应用的重要性：
         解决胰岛素作用不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）的问题；
         保证充分的热卡供应，维持碳水化合物、蛋白质和脂肪的正常 代谢；
         防止糖尿病急性并发症；
         利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合。
         5.术中处理
         （1） 原口服降糖药不需变更者：不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖；
         （2） 需要用胰岛素者
         ① 小型手术
         全天胰岛素量的1/3~2/3，用短效胰岛素于手术当日的术前皮下注射；
         ② 中、大型手术
         静脉内葡萄糖滴注，并按葡萄糖与胰岛素2-6：1的比例静脉滴注短效胰岛素；
         血糖宜控制在6.7～11.1mmol/L，不宜低于3.9mmol/Ｌ或超过14.0mmol/L；
         胰岛素泵，根据病情计算基础量和追加量，并根据血糖监测的情况调整用量。
         术中每2小时监测1次血糖，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次。
         ③ 葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注
         葡萄糖溶液（5％或10％）；
         短效胰岛素（葡萄糖：胰岛素比例为2-6g：1IU）；
         氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）：
         5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水500ml+诺和灵R8-10IU+10％KCl7.5ml；
         10％葡萄糖500ml+诺和灵R16-20IU+10％KCl7.5ml。
         ④ 术中葡萄糖需要量
         由于基础代谢率增加、摄食不足、消耗增加等，术中葡萄糖成人每分钟2-4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg。
         ⑤ 术中胰岛素需要量
         通常情况下每克葡萄糖需要胰岛素0.3-0.4IU，有慢性肝病、肥胖、严重感染、
         糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术等情况时适当增加胰岛素的用量。
         6.术后处理
         （1） 小型手术
         ① 监测血糖、尿酮体、电解质；
         ② 控制空腹血糖6.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L；
         ③ 调整口服降糖药的种类和剂量，必要时加用胰岛素；
         ④ 注意病情变化和伤口情况；
         ⑤ 有感染倾向者加用抗生素。
        （2） 中、大型手术
         ①监测指标：血糖、尿酮体（术后当天约每2-4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）；
         ②电解质、肝肾功能、血气分析、心电监护；
         ③血糖控制空腹血糖6.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L。
         （3） 注意糖尿病急性并发症
         ① 糖尿病酮症酸中毒（DKA）；
         ② 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）；
         ③ 乳酸性酸中毒（LA）。
         （4） 维持水、电解质和酸碱平衡，保证足够营养
         ① 每日碳水化合物摄人量不少于200g；
         ② 在肾功能和消化功能允许的前提下，适当增加蛋白质比例；
         ③ 术后禁食者给予葡萄糖、胰岛素和钾合剂（GIK）；
         ④ 能进食者应鼓励进食，不能进食者除继续应用GIK外，可鼻饲营养。
         （5） 胰岛素应用
         ① 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度；
         ② 术后禁食者须24小时持续静脉滴注短效胰岛素，直至能进食改为皮下注射；
         ③ 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药；
         ④ 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗。
         （6） 防止感染
         加用抗生素。有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的抗生素，如氨基糖苷类等。
         （7） 预防血栓形成
         早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等。